臻知识·专家访谈 | 第15期
BRAF突变且微卫星稳定（MSS）转移性结直肠癌患者接受EGFR/BRAF靶向治疗原发耐药相关的基因组和免疫组化表达谱特征值得探索，TMB在预测BRAF/MSS肠癌靶药联合治疗耐药性中扮演何种角色？求臻医学特邀东南大学附属中大医院肿瘤科苏翔宇教授，结合近期发表在European Journal of Cancer杂志上的文章进行解读。
苏翔宇教授：基于BEACON III期研究结果，康奈非尼联合西妥昔单抗获批用于BRAF V600E突变mCRC患者。尽管EGFR和BRAF±MEK的靶向联合治疗能有效抑制BRAF通路，但原发性耐药仍是严峻的问题，BEACON研究中近四分之一的受试者首次病情评估时出现疾病进展。能否在分子层面筛选出更适合该方案治疗的肠癌患者，目前尚缺乏研究。
本研究回顾性分析了六家医院数据库中接受EGFR/BRAF抑制剂治疗的BRAF突变/MSS的mCRC患者数据，根据RECIST1.1评价标准和PFS将患者分为原发耐药组和敏感组，对比分析患者的临床信息、疗效数据和基因检测、IHC表达信息。研究发现与原发耐药组相比，敏感组左侧肿瘤占比更高（53% vs 10%）。原发耐药组和敏感组中PIK3CA/MTOR通路变异发生率相似（35% vs 26%），但CCND/CDK扩增仅发生于原发耐药患者中（20% vs 0%）。此外，与敏感组相比，原发耐药组TMB水平更高（中位TMB 6 vs 3）、TMB-I（TMB intermediate，TMB-I）患者比例更高（60% vs 11%）。与TMB-L患者相比，TMB-I患者的PFS和OS显著缩短，但未发现PTEN缺失及BM分型与原发耐药相关。
总而言之，本研究发现TMB-I及较高的中位TMB与原发耐药显著相关，即接受EGFR/BRAF抑制剂治疗的患者TMB值越高，PFS和OS越差。这提示我们这类患者在靶向治疗的同时可能联合免疫检查点抑制剂会有更好的协同作用，疗效和生存获益更好。今年ASCO GI公布了康奈非尼+西妥昔单抗+纳武利尤单抗治疗MSS/BRAF V600E转移性结直肠癌的I/II期研究结果，ORR为50%，DCR为96%，中位随访时间为16.3个月，中位持续缓解时间为7.7个月，让我们看到了希望，但仍需进一步的随访数据和扩大样本的Ⅲ期临床试验验证结果。未来，我们也希望能借助某些技术手段对潜在获益人群进行筛选，基于NGS平台的多基因检测能够帮助患者从分子层面探索和发现更多个性化的生物标志物信息，辅助指导临床精准选择患者的用药策略，助力肿瘤患者的全程管理。
摘要
本研究旨在探索BRAF突变且微卫星稳定（MSS）转移性结直肠癌患者接受EGFR/BRAF靶向治疗原发耐药相关的基因组和免疫组化表达谱特征。纳入多个中心的患者，分为靶向治疗原发耐药组和敏感组患者并结合临床和基因特征、疗效进行对比，发现敏感组多见于左侧肿瘤 (53% vs 10%，P= 0.010)。PIK3CA/MTOR信号通路变异、BM1（BM：BRAF突变转录亚型）状态和PTEN缺失在原发耐药组和敏感组中的发生比例相似，CCND1-3基因扩增仅发生于原发耐药组 (20% vs 0%， P = 0.106)。与敏感组相比，原发耐药组TMB水平更高（中位TMB 6 vs 3，P=0.013）、TMB-I患者比例更高（60% vs 11%，P=0.001）。与TMB-L患者相比，TMB-I患者的PFS显著缩短（3.3月 vs 5.9月，HR=2.19, P = 0.031），OS结果亦类似（6.3月 vs 10.5月，HR=2.22，P=0.044）。总之，尽管样本量比较小，仍观察到BRAF突变/MSS/高TMB的mCRC患者接受EGFR/BRAF抑制剂治疗的获益有限，值得进一步前瞻性研究验证。
研究背景
基于BEACON III期研究结果，康奈非尼联合西妥昔单抗获批用于BRAF突变mCRC患者。尽管EGFR和BRAF±MEK 的靶向联合治疗有效抑制BRAF通路，但原发性耐药仍是严峻的问题。BEACON研究中近四分之一的受试者首次病情评估时出现疾病进展。在 EGFR/BRAF双重抑制的情况下，PIK3CA/MTOR失调和MAPK变异仍可能通过其他信号通路促进肿瘤生长。此外，BRAF突变结直肠癌可根据转录组特征分为两个亚组：BM1（以 KRAS/AKT信号通路激活、CMS4富集为特征）和BM2（以细胞周期失调为特征），两组可能具有不同的预后和/或预测价值。高达30%的BRAF突变 mCRC 患者为MSI-H状态，这部分患者具有独特的生物学特征，需要进行特殊的临床管理，目前免疫治疗被认为是这部分患者的最佳治疗策略。然而尚无研究明确EGFR/BRAF±MEK抑制剂原发耐药相关的突变或转录特征。
研究方法
纳入六家医院数据库中接受EGFR/BRAF抑制剂治疗的BRAF突变/MSS的mCRC患者。根据疗效分为原发耐药组及敏感组。
• 原发耐药组：经RECIST1.1标准评价的最佳疗效为SD或PD，且PFS＜16周。
• 敏感组：经RECIST1.1标准评价最佳疗效为PR或CR，且PFS≥16周。
对肿瘤样本进行Foundation One大Panel测序。其中TMB-L、TMB-I及TMB-H的定义分别为＜6 muts/Mb、6-20 muts/Mb、＞20 muts/Mb。
利用免疫组织化学 (IHC) 方法对肿瘤进行BM分类，使用既往报道的五种标记物Panel。PTEN表达亦使用IHC方法评估。
研究结果
1.入组人群
研究最终纳入20例原发耐药患者和19例敏感患者。患者的疾病特征见表1，平均接受4个周期的靶向治疗。与原发耐药组相比，敏感组中左侧肿瘤占比高（53% vs 10%， P= 0.010）。中位随访14.2个月，中位PFS及OS分别为3.5个月、8.3个月。
表1. 整体人群及根据BRAF抑制剂治疗敏感性划分的患者疾病特征
2.原发耐药相关的分子特征
两组患者的基因突变谱及分子特征见图1。各患者的基因及分子突变谱见表2。两组患者的分子特征发生率对比见表3。
原发耐药组和敏感组中PIK3CA/MTOR通路变异发生率相似（35% vs 26%，P=0.557）。CCND/CDK扩增仅发生于原发耐药患者中（20% vs 0%，P=0.106)）。与pMMR/MSS肿瘤中BRAF突变的互斥性类似，两组患者中均未检出MAPK信号通路相关基因突变。14例TMB-I患者尽管包含2例TMB＞10，但均无TMB-H状态。与敏感组相比，原发耐药组TMB水平更高（中位TMB 6 vs 3，P=0.013）、TMB-I患者比例更高（60% vs 11%，P=0.001）。未发现PTEN缺失及BM分型与原发耐药相关。
图1. 研究队列基因突变的热图
表2. 经BRAF/EGFR±MEK抑制剂治疗的患者临床、基因组及分子资料
表3. 两组患者的分子特征
3.生存分析
与TMB-L患者相比，TMB-I患者的PFS显著缩短（3.3月 vs 5.9月，HR=2.19, P = 0.031）（图2A），OS结果亦类似（6.3月 vs 10.5月，HR=2.22，P=0.044）（图2B）。多变量模型中，TMB-I对PFS呈显著的负向预后作用（adjusted HR= 2.50，P = 0.018）。在PFS相关的多变量模型中，TMB-I 具有独立的预后不良影响（HR=2.50，P=0.018）；而在OS相关的多变量模型中，TMB状态的HR值为2.38（P=0.055）（表4）。
图2. 不同TMB状态患者的PFS（A）及OS（B）
表4. PFS及OS的COX比例风险回归模型
讨论
EGFR/BRAF双通路抑制剂康奈非尼联合西妥昔单抗已被推荐用于BRAF突变mCRC患者，但仍然有不少患者出现原发耐药的现象，如何细化和筛选出更适合该方案的患者至关重要。
与既往报道结果一致，本研究发现促生存通路（如PIK3CA/MTOR）中的基因共突变与原发耐药之间不存在相关性。BRAF抑制剂敏感/耐药的分子特征可能具有高度时空异质性，基于组织样本的测序可能会遗漏与治疗过早失败相关的突变，因此，液体活检有望成为检测及追踪耐药机制的有力工具。值得关注的是，尽管入组人数较少而无统计学意义，本研究观察到所有cyclin/CDK基因扩增的患者均出现原发耐药。
本研究发现TMB-I及较高的中位TMB与原发耐药显著相关，因此可以理解为接受EGFR/BRAF抑制剂治疗患者的TMB值越高，PFS和OS越差。这种现象在非小细胞肺癌和黑色素瘤中亦有类似报道，提示靶向联合免疫检查点抑制剂可能具有潜在的协同作用，已有初步临床研究发现达拉非尼/曲美替尼联合PD-1单抗spartalizumab治疗MSS/BRAF突变mCRC的疗效喜人（ORR为42%）。
从临床角度出发，本研究发现靶向治疗敏感组富集在左侧肿瘤，但原发肿瘤部位与靶向治疗的预后并不相关。由于入组患者接受相同的EGFR/BRAF抑制剂治疗，本研究并不能证实原发肿瘤部位具有明确的潜在预测属性。此外，BM分型亦未提供潜在有效的提示信息。既往临床前研究发现BM1 肿瘤接受达拉非尼/曲美替尼/帕尼单抗的疗效优于BM2肿瘤，而SWOG S1406研究发现联合治疗组的PFS获益与BM分型不相关，因此BM分类更可能是预测标记物而并非预后标志物。
结论
尽管本研究的样本量较小，靶向治疗的方案和线数不统一，仍观察到BRAF突变/MSS/高TMB的mCRC患者接受EGFR/BRAF抑制剂治疗的获益有限，值得进一步前瞻性研究验证。这也提示我们需要更多精准的方法和研究来帮助临床细化肿瘤患者从而实现更加个性化的治疗，而基于NGS技术的多基因检测能够帮助患者从分子层面探索和发现更多个性化的生物标志物信息，辅助指导临床患者精准治疗。
