摘要

RAS基因（KRAS、NRAS和HRAS）突变在各种肿瘤中的总体发生率约为20%～30%。RAS基因突变使得蛋白始终处于GTP结合状态，导致Ras蛋白结构性激活并使得多个下游通路持续激活，包括丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）及磷酸肌醇3激酶（PI3K）通路。RAS突变增加锚定非依赖性细胞生长，与肿瘤发生和侵袭相关。一直以来针对RAS突变的靶向治疗多以失败告终，但人们对其探索从未终止。本结果显示，RAS共突变的肺癌、肠癌及胰腺癌等患者预后较差，当驱动基因突变合并RAS基因突变时疗效预后较差，而一部分患者接受驱动基因的靶向治疗联合MEK抑制剂时，会显现很好的临床疗效，为这部分临床难治性患者提供了治疗选择。

研究背景

KRAS是最常发生的RAS突变（占所有RAS突变86%），其次NRAS（11%）和HRAS（3%）。肿瘤类型不同，RAS突变频率不同，如胰腺腺癌KRAS突变高达71%～98%，其次结直肠腺癌（35%～45%）和肺腺癌（19%～31%）；皮肤黑色素瘤NRAS突变28%，甲状腺癌8%～9%；膀胱尿路上皮癌HRAS突变6%，头颈部鳞癌5%，甲状腺癌3%～4%。此外，每个RAS基因的特定密码子突变频率在不同癌种也有不同，不同密码子突变可导致不同的下游信号模式。

许多临床研究试图针对肿瘤的RAS突变进行治疗，如阻断RAS激活的重要步骤RAS膜结合或是靶向Ras下游效应信号，多数未能证明临床获益，如Tipifarnib（法尼基转移酶抑制剂）和L-778，123（法尼基转移酶和1型香叶烯基转移酶双重抑制剂）（阻滞Ras膜结合）在KRAS突变肿瘤中活性极低。此外，KRAS突变非小细胞肺癌患者接受MEK抑制剂靶向下游信号或是MEK和AKT双重抑制剂治疗胰腺癌，临床获益均未超过化疗。但近期研究显示，KRAS G12C突变，采用AMG 510（KRAS G12C小分子抑制剂）治疗有获益。一例仅携带KRAS突变的Rosai-Dorfman综合征患者接受MEK抑制剂考比替尼治疗疗效显著，因此基因组共突变等因素也可能降低针对RAS信号药物的治疗反应。

研究方法

采用NGS对1,937例不同肿瘤患者的RAS突变进行探索，同时还研究了临床特征、基因组共突变和RAS突变对生存的影响以及匹配治疗的治疗作用，治疗包括MEK抑制剂联合靶向共突变的药物。

研究结果 

1,937例患者中20.9%（405/1,937）携带RAS突变，多数RAS突变病例具有基因组共突变（95.3%，中位数3，范围0～51），涉及的致癌信号相关基因包括PI3K通路（31.4%）、细胞周期（31.1%）、酪氨酸激酶家族（21.5%）及MAPK通路（18.3%）。RAS突变肿瘤患者的总生存（OS）差于野生型患者（P=0.02[多变量]），KRAS突变患者的OS更差。RAS突变与PI3K途径或细胞周期相关基因突变共存时OS更差（P=0.004和P<0.0001,[多变量]）。RAS突变患者中，单独MEK抑制剂治疗不改善无进展生存（PFS），对应靶向治疗联合MEK抑制剂时PFS有延长趋势（与使用不匹配治疗患者相比）（HR: 0.79, 95% CI: 0.61～1.03, P=0.07），3/9例患者接受MEK抑制剂联合患者特异性靶向治疗药物时获得客观治疗反应。

表1 不同RAS突变以及密码子突变患者的OS

图１与RAS共存的其他致癌通路的基因突变

图２ RAS和PI3K通路或细胞周期相关基因突变共存时OS更差

图３不接受靶向治疗，单药MEK抑制剂及接受MEK抑制剂靶向治疗患者的PFS

图4患者接受MEK抑制剂及其他靶向治疗案例

讨论

本研究报道了 1,937例各种类型肿瘤的RAS突变和伴随基因改变，20.9%的患者检出了RAS改变，RAS突变易发生于胰腺癌（72.1%[44/61]，比值比[OR]：8.41），阑尾恶性肿瘤（57.8%[37/64]，OR：3.37）和结直肠癌（57.3%[106/185]，OR：4.45）。与野生型RAS相比，RAS突变肺癌、结直肠癌和胰腺癌的生存差（HR：1.24，95%CI：1.03～1.48，P=0.02[多变量]）（表1），与既往报道一致。不同类型RAS突变中，KRAS突变与更差OS相关（HR：1.30，95%CI：1.07～1.59，P=0.01[多变量]），KRAS G12V、KRAS G13D和KRAS扩增与OS差相关（HR：1.64，95%CI：1.18～2.3，P=0.004；HR：2.07，95%CI：1.27～3.38，P=0.004；HR：1.88，95%CI：1.09～3.24，P=0.02）（表1），与既往报告一致，不是所有RAS突变都可以影响预后。

不同的临床结果归因于异常RAS与GTP结合能力的不同，从而导致下游信号和效应的不同。如，Ihle等发现KRAS G12D突变细胞株中PI3K信号优先激活，RalA/B途径激活与KRAS G12C突变相关，下游效应的差异取决于特定密码子的突变，影响克隆数目和肿瘤生长，解释了不同RAS突变患者临床结果的不一致。本研究还发现与RAS异常共存的其他通路突变也能影响生存结果，RAS与PI3K通路突变或细胞周期相关基因突变共存时，OS更差（HR：1.52，95%CI：1.15～2.01，P=0.004；HR：1.99，95%CI：1.49～2.67，P<0.0001[多变量]（图2），这一结果与既往研究一致，共突变特别是KRAS和CDKN2A共突变与无病生存更差相关，与胰腺腺癌更差OS相关。需要进一步研究RAS下游信号和基因共突变的影响，以更好地治疗RAS突变恶性肿瘤。

如上所述，尝试靶向RAS突变的治疗主要是阻断RAS膜结合或抑制RAS下游效应（主要是MEK抑制剂或与PI3K、AKT或mTOR抑制剂联合使用），多数未产生满意的抗肿瘤活性。本研究证明，MEK抑制剂抑制MAPK通路（N=17）与非匹配治疗（N=143）相比，PFS无改善（HR：1.14，95%CI：0.60～2.19，P=0.67）（图3），当MEK抑制剂联合其他对应驱动基因靶向治疗时，PFS有改善趋势，但未达统计学意义（图3）。但有报道Rosa-Dorfman病患者，MEK抑制剂考比替尼效果良好，该患未携带除RAS基因外的任何共突变。

因此靶向RAS突变的药物，如MEK抑制剂可能会因大量共突变导致耐药，研究中观察到，RAS突变的多数患者携带的基因共突变可能起到了很重要的致癌作用（图1），因此如要有效的靶向抑制RAS可能需要同时抑制MEK通路及每个患者特异性的共出现的致癌突变。本研究证实，同时应用MEK抑制剂联合靶向匹配的共突变靶向药物可获得33%的客观缓解率，本研究中一例胰腺癌携带KRAS和CDKN2A突变，给予曲美替尼和哌柏西利治疗，部分缓解疗效维持了9个月，该患曾既往接受过含哌柏西利的治疗失败，但当时该方案中未包括MEK抑制剂，提示临床阶段这种治疗方式值得进一步探索。

点评

RAS突变是各类肿瘤中最常见的突变类型之一，这部分患者疗效、预后较差，针对其进行的靶向治疗研究多以失败告终。本项研究的亮点之处就是提出了新的理论，即RAS治疗的关键在于起共同突变的致癌基因，当患者出现了RAS基因突变，需要同时靶向MEK通路及对应的驱动基因，为更好的治疗RAS突变患者提供了有效的探索方向。

参考文献：

Prognostic Implications of RAS Alterations in Diverse Malignancies and Impact of Targeted Therapies. Int J Cancer. 2019