摘要
肿瘤免疫治疗的进展大幅提升了部分非小细胞肺癌（NSCLC）患者的总生存期，一些标志物，例如肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1表达等已经可以有效的筛查出免疫治疗的优势人群，但免疫治疗涉及的肿瘤、免疫系统环节众多，尚缺乏更为精准的分子标志物以供临床筛查获益人群。本研究汇总了既往发表的非小细胞肺癌免疫治疗相关研究中的14395名患者数据进行Meta分析，再次证实TMB、PD-L1及肿瘤微环境浸润的CD8+T细胞表达为NSCLC患者接受免疫治疗的预后标志物，并且发现肿瘤MGAM及RYR1基因突变与患者持续临床获益密切相关，为NSCLC肿瘤免疫治疗实践提供了确实的临床证据。
研究方法
本研究总计纳入了31项进展期NSCLC接受免疫治疗与传统治疗且含有总生存（OS）、无进展生存（PFS）和客观反应率的研究，汇集各研究中的风险比和95% CIs评估OS和PFS，客观反应率数据采用危险比分析，Mantel-Haenszel随机效应模型评估研究异质性。
研究结果
共纳入14395例患者，其中1833例进行了个体化评估：与传统治疗相比，患者接受免疫治疗的OS及PFS显著延长（风险比0.76，95%CI为0.71～0.82，p<.001；风险比0.76，95%CI为0.70～0.83，p<.001）。免疫治疗的最佳治疗方案为一线帕博利珠单抗+含铂化疗。程序性细胞死亡配体1（PD-L1）表达和肿瘤突变负荷（TMB）联合可用于预测预后（全外显子测序: 1年PFS AUC[曲线下面积]0.829,3年PFS AUC 0.839；靶向二代测序: 1年PFS AUC 0.826，3年PFS AUC 0.948）（图1），CD8+肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）增加也与OS改善相关。肿瘤RYR1或MGAM基因突变与持久临床获益相关（RYR1：持久临床获益[DCB]12/51例 [24%],无持久获益[NDB]2/55 例[4%],P＜.001；MGAM：DCB12/51例[24%],NDB为0例；P＜.001），与TMB升高相关（RYR1：高TMB 12/53例 [23%]；低TMB 2/53例 [3.8%]，P＜.001；MGAM：高TMB 9/53 [17%]；低TMB 0例，P＜ .001），与PD-L1高表达相关（RYR1：高PD-L1表达 8/30例[27%]，低PD-L1表达 6/85例[7.1%]，P＜ .001；MGAM：高PD-L1表达 6/30例[20%]，低PD-L1表达 5/85例[6%]，P＜.001）（图2）。
图1 PD-L1联合TMB与NSCLC患者接受免疫治疗生存的关系
图2基因突变与免疫治疗疗效的关系
讨论
本项研究表明，免疫拮抗点抑制剂（ICIs）治疗可改善进展期NSCLC的OS和PFS；一线帕博利珠单抗+含铂化疗方案优于其他ICI方案，可考虑为进展期NSCLC优选方案；PD-L1表达及TMB升高与NSCLC患者接受ICIs 治疗的OS和PFS改善相关，TC3（表达PD-L1肿瘤细胞的百分数≥50%）或IC3（肿瘤内浸润免疫细胞占肿瘤百分比≥10%）和TC2/3（TC2介于5%和50%之间）或IC2/3（IC2介于5%和10%之间）患者单独ICI治疗即可改善OS和PFS，化疗+ICIs更适合TC1（5%＞表达PD-L1肿瘤细胞的百分数≥1%）或IC1（5%＞肿瘤内浸润免疫细胞占肿瘤百分比≥1%）患者，PD-L1和TMB联合有望作为生存和免疫治疗反应标志物，联合CD8+TILs、PD-L1表达和TMB可作为进一步研究方向。
双免疫拮抗点抑制剂联合治疗在黑色素瘤和肾癌治疗上显示了良好效果，2017年3项随机研究共945例进展期黑色素瘤的研究表明，纳武利尤单抗+伊匹单抗一线治疗的OS优于单药纳武利尤单抗或伊匹单抗；ICIs与肿瘤疫苗联合治疗黑色素瘤可改善OS。总体而言，ICI联合肿瘤疫苗或细胞免疫治疗用于NSCLC治疗目前仍在探索中。
任何单一免疫治疗标志物，如PD-L1表达或TMB升高对于免疫微环境异质性很强的肿瘤的预测作用并不充分，多参数联合有助于克服异质性，帮助确定最能获益的患者。根据2018年全肿瘤研究数据，PD-L1高表达和高TMB患者有最高ORR及最长PFS，本项研究也支持这一结果，且进一步证明联合PD-L1表达和TMB能更好的预测免疫治疗反应和生存，值得进一步研究。
免疫细胞（ICs）浸润也有助于评估免疫治疗疗效，免疫炎性肿瘤较免疫沙漠肿瘤有更高的CD8+TILs密度，能引发强烈免疫反应。IMpassion130研究也显示肿瘤内高CD8+表达与PD-L1表达、OS和PFS改善显著相关。根据这项研究，CD8+TILs、PD-L1表达和TMB联合与OS和PFS改善相关，较单一或二种标志物联合使用的预测作用更优。因此未来预测免疫治疗疗效模型应结合多个肿瘤微环境中的标志物。
肿瘤驱动基因突变的检测正在成为一种新的用于确定患者是否适合免疫治疗，然而既往小型队列研究结果并不一致。Dong的研究表明，KRAS或TP53突变与NSCLC患者接受免疫治疗获益概率提升相关。而本项研究发现，如采用TP53或KRAS分层，DCB组和NDB组间的差异无统计学意义。NSCLC的突变基因可能代表着不同分子功能，共突变可能与不同治疗获益的免疫亚群相关，解释了既往相互矛盾的发现。2018年的一项肺腺癌队列研究表明，TP53、STK11、EGFR突变或野生型NSCLC患者接受免疫治疗疗效概率提升及生存期延长相关，但与KRAS突状态无关。但这项研究发现了新的分子标志物，如RYR1、MGAM突变与免疫治疗响应率提升、PD-L1高表达及TMB升高显著相关，表明这些基因可能参与IC浸润，可能是免疫遗传学的重要组成部分。未来应扩大免疫肿瘤基因研究以更好地实现精准免疫治疗。
点评
本研究总结了14000余例接受免疫治疗的NSCLC患者数据，提示TMB、PD-L1及肿瘤微环境浸润的CD8+淋巴细胞可以提示患者的预后获益情况，但需要注意的是肿瘤其异质性决定了任一疗效标志物均不能很好地预测免疫治疗疗效。本研究结果推荐临床实践应综合考量已有确定临床证据的标志物，即联合检测PD-L1、TMB、CD8+淋巴细胞及MGAM、RYR1基因等，方可更准确地评估患者对免疫治疗疗效及生存获益情况，有望将肿瘤免疫治疗应用在更为精准的患者群体当中。
参考文献：
Association of Survival and Immune-Related Biomarkers With Immunotherapy in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer: A Meta-analysis and Individual Patient-Level Analysis[J]. JAMA Netw Open
