臻知识·专家访谈 | 第27期
FDA批准奥拉帕利用于携带遗传性BRCA基因突变胰腺癌患者的一线含铂化疗的维持治疗，肝内胆管癌患者中BRCA基因突变以及BRCAness状态对治疗是否有指导意义值得关注。求臻医学特邀西安交通大学第二附属医院普外科陆宏伟教授，结合近期发表在European Journal of Cancer杂志上的文章进行解读。
陆宏伟教授：胆道系统恶性肿瘤在世界范围内虽然不算常见，但其发病率逐年上升，且恶性程度较高。肝内胆管癌发病率在国内外呈明显上升趋势，因发病隐匿,侵袭性强，且缺乏有效治疗方法，肝内胆管癌预后极差。
随着FDA批准奥拉帕利用于携带遗传性BRCA基因突变胰腺癌患者的一线含铂化疗的维持治疗，肝内胆管癌患者的BRCA基因突变也引起了关注，相关生物标志物也由BRCA基因扩展到BRCAness，BRCAness可以理解为除BRCA1/2基因外，还包括其他与同源重组修复缺陷相关基因的突变状态。
近期在《European Journal of Cancer》杂志上发表了一篇相关文章，该研究回顾性纳入了150例经铂类化疗的不可切除局部进展或晚期肝内胆管癌患者，其中BRCAness突变型患者72例（48%），其余为BRCAness野生型（WT）患者，分析两组患者的分子图谱和铂类化疗预后的差异。
分子图谱分析揭示肝内胆管癌患者最常见的突变基因是CDKN2A（31%）、ARID1A（21%）、CDKN2B（21%）、KRAS/NRAS（19%）、BAP1（17%）、PBRM1（15%）及TP53（11%）。BRCAness突变型患者中，最常见突变基因为ARID1A（44%）、CDKN2A（32%）、KRAS/NRAS（22%）等；而野生型患者中，最常见突变基因为CDKN2A（31%）、CDKN2B（24%）、KRAS/NRAS（17%）等。其中突变型患者的CREBBP基因突变比例显著升高（10% vs 0%）。
单变量分析揭示BRCAness突变型与中位无进展生存期(mPFS)延长相关（7.3 vs 5.4个月, HR=0.68; p= 0.0254），疾病控制率（DCR）较野生型患者增加（77.8 vs 67.9；p =0.04），总生存期（OS）虽然无显著性差异，但还是有延长趋势。多变量分析显示BRCAness突变型是PFS的独立正向预后因素（HR=0.66；p = 0.0422），OS也有延长趋势（HR=0.84；p =0.3652）。进一步对突变基因进行分析，发现BRCAness突变型患者中ATM基因突变与PFS缩短显著相关（HR=2.83；p =0.0256）。
总之，本研究首次证明BRCAness突变型肝内胆管癌患者对于铂类化疗应答更佳，并提示患者可能从PARP抑制剂维持治疗中获益。
摘要
胆管癌（BTC）是一种较为罕见的恶性肿瘤，预后较差，且治疗手段有限。BRCAness状态在胆管癌治疗中的作用目前尚不清楚。
本研究通过对铂类化疗的胆管癌患者的肿瘤组织进行NGS测序，发现48%（72/150）的BTC携带BRCAness突变，最常见的突变基因为ARID1A（44%）、CDKN2A（32%）、KRAS/NRAS（22%）等。BRCAness突变组患者较野生型患者mPFS显著延长(HR=0.68; p=0.0254)，OS有延长趋势但无统计学差异（HR 0.77； p= 0.2388）。BRCAness突变组有更高的疾病控制率（77.8 vs 67.9； p =0.04）。多因素分析提示，BRCAness突变阳性是PFS的独立正向预后因素（HR =0.66；p=0.0422）。综上，BRCAness突变患者对于铂类化疗应答更佳，可能从PARP抑制剂维持治疗中获益。
研究背景
胆管癌（BTCs）是起源于胆管的恶性肿瘤，预后较差，缺乏有效治疗手段。近年来，一些研究发现体细胞基因组突变可作为新型治疗靶点，例如FGFR1、FGFR2、FGFR3、PIK3CA、 ALK、 EGFR、ERBB2、BRAF等、参与DNA损伤修复（DDR）的信号通路相关基因是新兴治疗靶点。BRCA1/2作为研究证据最为充分的DDR基因，其突变可通过损伤DNA同源修复功能增加基因组不稳定性进而介导肿瘤发生。BRCAness概念已被提出，有一些属于散发性肿瘤，但却有家族性BRCA突变相关肿瘤的特征，这提示除了关注BRCA1/2突变，其他可调节基因组功能的蛋白修饰以及和同源重组修复缺陷（HRD）相关的基因表达也应受到重视。
BRCA基因突变及HRD阳性肿瘤的DNA更易受到损伤，因此对铂类化疗及PARP抑制剂（PARPi）等导致DNA双链断裂的药物尤为敏感，这在乳腺癌，卵巢癌和胰腺癌中都有很多研究证实。但到目前为止，DDR基因突变在BTC中的作用尚未研究清楚，因此，本研究旨在探索BRCAness状态在晚期BTC铂类化疗中的指导作用。
研究方法
研究回顾性纳入150例经铂类化疗的不可切除局部进展或晚期肝内BTC患者。对其肿瘤组织样本进行病理学分析和基因组测序。BRCAness突变组定义为含有以下至少一个基因的突变：ATM、BAP1、BARD1、BLM、BRCA1、 BRCA2、BRIP1、CHEK2、 FAM175A、 FANCA、FANCC、NBN、PALB2、RAD50、RAD51、RAD51C、RTEL1、ARID1A、 ATR、ATRX、CHEK1、 RAD51L1、RAD51L3。
研究结果
入组患者
研究共纳入150例晚期BTC患者，其中BRCAness突变患者72例（48%），其余为BRCAness野生型（WT）患者。两组的中位年龄相似（61岁、59岁）。但在男女性别比例、是否接受切除术比例存在显著差异，具体见表1。两组中多数患者初诊即有肝转移，接受了至少二线系统治疗。
表1. 不同BRCAness状态的患者特征
基因组特征
最常见突变基因为CDKN2A（31%）、ARID1A（21%）、CDKN2B（21%）、KRAS/NRAS（19%）、BAP1（17%）、PBRM1（15%）及TP53（11%）（表2）。
表2. 入组患者基线特征
BRCAness突变型患者中，最常见突变基因为ARID1A（44%）、CDKN2A（32%）、KRAS/NRAS（22%）等（表3、图1）；而野生型患者中，最常见突变基因为CDKN2A（31%）、CDKN2B（24%）、KRAS/NRAS（17%）等。突变型患者中CREBBP基因突变比例显著升高（10% vs 0%）（表2）。其余基因在两组间无明显差异。
图1. BRCAness患者的基因突变谱
铂类化疗的临床疗效
在PFS单变量分析中，BRCAness突变与mPFS延长相关（7.3 vs 5.4个月, HR=0.68; p= 0.0254，图2A）。OS有延长趋势，但无显著差异（图2B）。疾病控制率（DCR）较野生型患者增加（77.8 vs 67.9；p =0.04）。多变量分析显示BRCAness突变是PFS的独立正向预后因素（HR=0.66；p = 0.0422），OS有延长趋势（HR=0.84；p =0.3652）。对常见基因突变分析显示，BRCAness突变型患者中ATM基因突变与PFS缩短呈显著相关（HR=2.83；p =0.0256)）。
图2. BRCAness患者的PFS及OS生存曲线
PARP抑制剂的临床疗效
3例患者在铂类化疗后序贯PARP抑制剂治疗（表3）。患者均接受根治性手术，对铂类化疗反应良好，分别存在BRCA2、ATM及PALB2突变。具体生存数据见表3。
表3. 接受PARPi治疗患者的临床/基因组数据及生存结局
讨论
本研究首次证明BRCAness突变的BTC患者接受铂类化疗可较野生型患者有更多获益。晚期BRCAness突变患者一线接受铂类化疗较野生型患者具有更好的PFS及更高的DCR。尽管两组间OS并无显著差异，但突变型患者中OS可观察到延长趋势。OS生存曲线最初呈现分离，但一线铂类化疗进展后出现交叉。因此，一线铂类化疗进展后BRCAness突变患者预后可能较差。表明BRCAness突变患者可能从铂类化疗中受益，一旦达到最大获益，可考虑进行维持治疗来保持疗效。
尽管在BTC中尚无证据，但其他癌种的临床前及临床研究已证实铂类药物与PARP抑制剂在DDR基因突变患者中的重要性。POLO研究表明奥拉帕利作为BRCA1/2致病性突变的晚期胰腺癌患者一线铂类化疗后维持治疗的有效性。因此，理论上在BTC患者中可得到相似结果。在Chae等人的研究中，DDR基因突变的BTC患者接受一线铂类化疗后具有更长的OS（21.0 vs 13.3 个月, p= 0.009）和PFS（6.9 vs 5.7个月，p =0.013）。本研究中3例患者在一线铂类化疗后接受PARP抑制剂，但是2例由于不良反应或并发症停药。另外1例接受PARP抑制剂直至疾病进展，患者出现很好的PFS及OS，与之前的报道一致。该患者携带ATM突变，根据BRCAness组的分层分析，ATM突变与铂类化疗后较差的PFS相关，综合这些证据，BRCAness中ATM突变患者在铂类化疗显现疗效之后，可考虑及时更换为PARP抑制剂序贯治疗。
本研究中BRCAness突变人群比例高达48%，其中分别有18%及6%存在BRCA2及BRCA1突变。既往文献报道BTC患者BRCA1/2突变率仅为1-7%。以下因素均可能导致BRCAness人群高比例发生。首先，研究仅纳入肝内CCA患者。其次，NGS平台检测敏感性的不同导致结果的差异。最后，关于BRCAness的定义可能导致本研究结果很难与其他研究结果相比较。因此，在相关BTC患者的研究中，需要考虑的重要一点是纳入胚系及体系致病性突变的种类及比例。
本研究是回顾性分析，纳入的肿瘤原发部位存在一定局限性，无肝外胆管癌和胆囊癌患者。此外，未计算与HRD相关的杂合性缺失（LOH）值。并且仅检测体系突变，缺乏胚系突变数据，未记录BRCA相关肿瘤的个体及家族史。未来期更多的研究证实BRCAness状态在BTC铂类化疗和PARP抑制剂维持治疗中的价值。
