乳腺癌是我国女性发病率最高的肿瘤，约有10%以上的乳腺癌患者携带致病性基因突变，发病存在显著的家族聚居趋势，而这部分患者在临床中很多环节都与其他患者有着显著差别。近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）和外科肿瘤学会（SSO）联合发布了BRCA1/2、PALB2、CHEK2及ATM胚系突变乳腺癌患者的诊疗推荐。主要内容包括：新诊断的乳腺癌患者和BRCA1/2突变的患者可考虑进行保乳治疗(BCT)。对侧乳腺癌(CBC)患病风险较高的患者，尤其是年轻女性，以及同侧乳腺再次发生肿瘤风险较高的患者可就是否接受双侧乳腺切除术进行讨论。中危基因突变的患者应进行保乳治疗(BCT)。对于BRCA1/2或中度风险基因突变并且有资格进行乳腺切除术的女性患者，保留乳头的乳腺切除术是一种合理的方法。没有证据表明放疗带来的射线暴露会增加BRCA1/2携带者的副作用或患对侧乳腺癌(CBC) 的不良反应，例如ATM携带者不应放弃放疗，但对于胚系TP53突变的患者，建议乳腺切除术；放疗只有在有显著局部复发风险时才予以考虑，否则强烈不建议此类患者接受放疗。携带BRCA的晚期乳腺癌患者推荐使用铂类药物。在辅助/新辅助治疗中，不推荐铂类药物添加到蒽环类药物和紫杉醇为基础的化疗中。对于携带BRCA的晚期乳腺癌患者，PARP抑制剂 (奥拉帕尼和他拉唑帕尼)优于非铂类药物单药化疗。早期乳腺癌或中度风险基因突变的患者不推荐使用PARP抑制剂。该诊疗推荐提示多基因检测可帮助指导遗传性乳腺癌的日常诊疗。

推荐

1.1  胚系BRCA状态不能决定新诊断乳腺癌患者是否适合保乳手术（BCT）。

1.2  BRCA1/2突变存在者拟行手术治疗时，在充分考虑对侧乳腺癌（CBC）和同侧新发乳腺癌增加风险前提下，决定手术治疗方式。

1.3  BRCA1/2突变存在者CBC风险和降低风险乳腺切除术的作用主要与诊断时的年龄、乳腺癌家族史、乳腺癌或其他癌症的预后、是否能依从乳腺随访、合并症和预期寿命等因素有关。

1.4  BRCA1/2突变存在者如果未行双侧乳腺切除术，随访应按高危乳腺进行筛查，应当每年都进行钼靶和MRI检查。

2.1  新诊断乳腺癌存在中度风险基因突变时，不应因突变而决定局部治疗方式或对侧降低风险乳腺切除术（CRRM）。

2.2  新诊断的乳腺癌患者存在可疑中度风险基因突变时，如果适合BCT时仍应进行BCT，因为目前缺少中度风险突变患者BCT后发生同侧乳腺癌事件的资料。

2.3 中度风险乳腺癌基因突变时发生CBC的风险证据有限，但CHEK2 1100delC除外，进行治疗决策时应考虑特定基因信息和已知的CBC风险。

2.4  存在中度风险基因突变患者，如果未行双侧乳腺切除术，应按高危乳腺筛查，每年都要进行钼靶和MRI检查。

3.1  存在BRCA1/2致病性突变的新诊断的乳腺癌患者，部分患者适合进行保留乳头的乳腺切除术。

3.2  存在中度风险基因有害突变的新诊断的乳腺癌患者，部分患者适合进行保留乳头的乳腺切除术。

4.1  BRCA1/2突变乳腺癌患者如果已接受单侧乳腺切除术，还应进行降低CBC风险的CRRM，但目前尚无充分证据证明该治疗能改善生存。诊断时的年龄、乳腺癌家族史、乳腺癌或其他癌症预后、是否能依从乳腺随访、合并症和预期寿命等因素对评估CBC风险和降低风险乳腺切除术的作用有帮助。

4.2  存在中度风险乳腺癌易感基因突变的乳腺癌患者如果已接受单侧乳腺切除术，是否还要进一步行CRRM，需要考虑突变状态、诊断时的年龄和家族史等因素。目前中度风险基因导致CBC风险增加的资料有限。

5.1  临床医生应与存在致病性胚系BRCA1/2突变的乳腺癌患者探讨CRRM，保留乳头的乳腺切除术对于这类患者同样适用。

5.2  临床医生应与存在中度风险基因突变的乳腺癌患者探讨CRRM，保留乳头的乳腺切除术对于这类患者同样适用。

6.1  突变状态不应影响患者接受BCT治疗或考虑行乳腺切除术后放疗（RT），但存在TP53突变的患者除外（具体见6.3）。目前没有证据表明，BRCA1/2或中度风险基因突变患者接受RT治疗时毒性明显增加或发生RT相关CBC。

6.2  ATM突变存在者和非存在者接受RT治疗后产生的毒性资料非常有限且不一致，出现RT相关毒性的绝对风险似乎很小，因此存在ATM突变乳腺癌患者在适合RT治疗时仍应进行RT治疗，这方面需要更多研究来明确。如果ATM突变存在者有意于BCT，应与其进行相关内容的讨论。

6.3  存在胚系TP53突变的乳腺癌患者，不应接受RT治疗，推荐进行乳腺切除术，而且乳腺切除术后RT只有在有显著局部复发风险时才予以考虑。

7  胚系BRCA突变转移性乳腺癌患者化疗时，如果患者未曾接受过含铂化疗，那么含铂化疗优于紫杉醇类药物的化疗。目前尚无数据表明铂类药物对于其他乳腺癌易感基因胚系突变治疗的有效性。

8  胚系BRCA突变乳腺癌患者进行新辅助治疗时，不支持在蒽环类药物和紫杉醇药物化疗中增加铂类药物。

9.1  HER2阴性且BRCA1/2突变的转移性乳腺癌患者，奥拉帕尼或他拉唑帕尼可在一线至三线治疗中作为化疗的替代方案，目前尚无研究数据直接比较PARP抑制剂与含铂类药物化疗疗效的差别。

9.2  对于存在中度风险基因突变的乳腺癌患者，目前缺少资料支持此类患者使用PARP抑制剂进行治疗。

10  目前尚无充分资料支持采用PARP抑制剂治疗胚系BRCA突变的早期乳腺癌的治疗。

点评

约有10-20%的乳腺癌患者携带致病性或可能致病性基因突变，显示出了非常强的家族性肿瘤遗传倾向，而这部分患者的临床诊疗路径也与其他患者存在着显著差异，例如初始诊断后的手术方式（是否保乳、是否同期切除双侧乳腺），术后的复查方式及间隔、放疗选择与否，晚期阶段铂类药物及PARP抑制剂的应用等等。本指南提示乳腺癌患者在初始诊断时，即应充分重视遗传相关基因的筛查，以确定全程管理多环节诊疗方案的获益最大化。

参考文献：

Management of Hereditary Breast Cancer：American Society of Clinical Oncology， American Society for Radiation Oncology， and Society of Surgical Oncology Guideline. J Clin Oncol. 2020