摘要

第一/二代表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗EGFR突变肺癌的疗效显著，但会不可避免地产生耐药，只有少数研究系统地评估了EGFR共存遗传学改变对第三代EGFR TKI疗效的影响。本研究全面分析了第三代EGFR TKIs治疗前后肿瘤的共存遗传学改变及其对第三代EGFR TKI原发耐药（IR）及获得性耐药（AR）的影响。

研究背景

第一/二代EGFR TKIs治疗后，60%的AR是由EGFR外显子20-p.T790M突变所致，第三代EGFR TKI可以克服p.T790M驱动的耐药，奥希替尼治疗反应率（RRs）61%，Rociletinib（CO-1686）45%，Nazartinib（EGF816）55%。p.T790M常与如下改变共存发生，包括间充质-上皮转化因子原癌基因（MET）或人表皮生长因子受体2（ERBB2）基因扩增以及丝裂原激活蛋白激酶/胞外调节激酶通路激活，因此EGFR TKI与其他抑制剂联合可能会恢复EGFR抑制治疗的疗效，而上述共存遗传学改变对疗效的影响一直是研究重点。

研究方法

利用4个肺癌数据库，对124例（队列A）第一/二代EGFR TKIs AR且EGFR p.T790M阳性的标本进行基因检测，其中56例患者（队列B）可行第三代EGFR TKI治疗结果与分子特征的相关性分析，29例患者（队列C）提供了第三代EGFR TKIs治疗进展后的活检标本（图1）。

研究结果

74.4%的EGFR p.T790M阳性标本（n=124）中检出共存遗传学改变，TP53突变最常见（44.5%；n=53），对第三代EGFR TKI治疗无显著影响。MET扩增发生率为5%（n=6），可影响第三代EGFR TKIs疗效（如中位无进展生存[PFS]为1.0 VS 8.2个月）（图2）。29例第三代EGFR TKI AR患者中发现有EGFR的遗传学改变，如p.T790M缺失，继发p.C797S或p.G724S以及其他遗传学改变，如MET扩增、KRAS突变。

图1第三代EGFR TKI治疗前后EGFR p.T790M阳性标本中单核苷酸变异（SNV）、插入/缺失（INDEL）及拷贝数变异（CNV）的检测分析

图2（A）瀑布图显示队列B患者接受第三代EGFR TKI治疗时，根据RECIST1.1标准，靶病灶的最佳变化； Kaplan-Meier 曲线显示EGFR pT.790M阳性±MET扩增NSCLC患者接受第三代EGFR TKIs治疗的（B）PFS和（C）OS，MET扩增患者的PFS和OS显著缩短

图3（A）第三代EGFR TKI治疗后队列C患者的测序（单核苷酸变异[SNV]和插入/缺失[indels]）和拷贝数变异（CNV）分析图谱。，患者分为4组：（I）变异发生于非EGFR基因，（II）变异发生于EGFR且同时存在EGFR之外的变异，（III）变异仅发生于EGFR，（IV）未发现变异；（B）中位PFS：I组9.6个月、I组7.3个月、III组8.2个月、IV组4.8个月，无显著差异；（C）从三代抑制剂出现进展到患者死亡的中位生存期： I组5个月、II组8个月、III组3.3个月、IV组1.7个月，无显著差异

讨论

肿瘤异质性是EGFR靶向治疗耐药的关键机制，这项研究分析了非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受第三代EGFR抑制剂治疗前后活检标本的分子改变和临床特征，拟评估IR和AR的重要分子因素。研究首次揭示了第一/二代EGFR抑制剂耐药的p.T790M阳性患者基因组的高度异质性，其中一些变异，如MET扩增是已知的EGFR TKI AR的原因，但其他遗传学改变，如TP53、PTEN、PIK3CA和CTNNB1的作用仍未明确。

本项研究尝试明确上述改变对第三代EGFR TKI治疗结果的影响。奥希替尼和Nazartinib治疗患者的总体疗效和OS相似，与即往报道数据一致，但Rociletinib治疗患者的结果差于以往报告结果，可能与患者数量较少有关。虽有研究报道，EGFR突变NSCLC患者携带TP53突变时OS缩短，但大多无统计学意义，在这项研究中OS、RR和PFS亦是如此。携带PTEN、PIK3CA和ERBB2改变的病例数较少，结果无统计学差异。但临床前研究表明，这些变异对EGFR TKI治疗有不良影响。MET扩增患者的疗效及预后受到显著影响，MET很可能与第三代EGFR TKI的IR机制相关。

为了确定第三代EGFR TKI的AR机制，这项研究分析了29名患者（队列C）治疗后标本的分子变异谱，结果发现p.T790M缺失是最常见改变，但只有小部分患者会检测到仅p.T790M缺失，对于这部分患者很可能存在其他未检测到的遗传变异所导致患者的AR出现。3例患者检测到p.C797S，有研究已证实其可引起奥希替尼的耐药。此外，另有３个样本发现EGFR p.G724S突变，与p.C797S不同，p.G724S在第一/二代EGFR TKIs治疗进展标本中也可检测到，但在第三代EGFR TKI治疗失败后，p.G724S则始终与p.T790M丢失共存，提示该突变是治疗后肿瘤的进化选择所致。MET扩增是第三代EGFR抑制剂AR的第二常见改变，与其他研究描述的发生频率类似。MET扩增在IR和AR中的高频发生提示MET在EGFR抑制剂耐药中的关键作用。2例患者同时发生MET和ERBB2扩增，尚不清楚这一现象反映的是2个独立肿瘤克隆的存在，还是同一克隆获得2个遗传学改变，暂时也不清楚它们对治疗结果有何影响。另有2例患者发现了KRAS突变，１例患者发现了BRAF P.V600E突变。通过KRAS突变激活MEK/胞外调节激酶通路是EGFR抑制剂耐药的机制，EGFR和MEK抑制剂联合可克服耐药。因此部分患者联合应用EGFR、MET和MEK抑制剂，可延缓AR发生、预防IR发生。

将第三代EGFR TKI AR时的遗传学改变分为4组，包括（I）变异发生于EGFR基因之外，（II）发生于EGFR且共存于EGFR之外的变异，（III）变异仅发生于EGFR基因，（IV）未发现基因变异。结果发现耐药机制与使用的EGFR TKI相关，奥希替尼治疗后几乎均是继发EGFR基因的相关变异，Rociletinib治疗后则几乎不发生EGFR基因变异。本研究发现，AR时的遗传学变异情况与ORR有显著关联，IV组患者第三代EGFR抑制剂治疗的ORR显著降低，但中位PFS及OS由于例数不足的缘故，暂时未观察到组间差异（图3）。

点评

本研究首次表明，p.T790M突变肺癌的分子异质性对第三代EGFR抑制剂疗效有着一定影响。临床试验设计时，需要结合患者的共突变情况，以更准确地识别可能受益于联合治疗的患者。许多国家已批准奥希替尼一线治疗EGFR突变NSCLC，但一线奥线替尼的耐药机制还未明确，从本研究结果来推断 MET扩增、MET活化及EGFR p.C797S很可能与第三代EGFR-TKI耐药有关。

参考文献：Genomic Profiling Identifies Outcome-Relevant Mechanisms of Innate and Acquired Resistance to 3rd Generation Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in Lung Cancer. JCO PRECISION ONCOLOGY