患者来自于一项国际、多中心研究(PCR2023, NCT01867710)，为无症状/轻微症状、未接受化疗的mCRPC患者，应用阿比特龙联合激素治疗。在第一周期治疗前、第二周期治疗前及疾病进展时采集血浆DNA并进行NGS检测。治疗前采集血清PSA，治疗开始后6月内每月复查，之后每三月复查。治疗前及治疗开始后每3个月进行影像学复查。治疗前亦采集血清LDH及ALP。本研究旨在评估用药前和用药后4周的血浆DNA动态变化与预后的关系。

本研究纳入151例患者。中位PFS为12.8月（95% CI, 8.0 – 17.6），中位OS为39.4月（95% CI, 30.3 – 48.4）。与既往研究结果一致，治疗前肿瘤相关阳性指标（LDH、ALP、PSA及总血浆DNA基因含量）与基线肿瘤体积显著相关。血浆ctDNA阳性与骨转移呈显著相关。治疗前ctDNA阳性患者雄激素剥夺治疗(ADT)时间明显缩短。生存期方面，治疗前ctDNA阳性患者的PFS及OS均显著缩短（图1A、1B），是预后的独立预测因素。

图1. 不同亚型人群的肿瘤类型分布

研究检测了治疗前TP53、PTEN、PIK3CA和AR基因的体系突变、TP53、PTEN和RB1的基因缺失以及AR或PIK3CA的拷贝数变异，44%（56/128）的患者治疗前检出1个基因的拷贝数变异和/或体系点突变（图2）。基因变异越多，患者的OS（中位OS：无变异，48.4月；1个变异，34.5月；2个变异，27.9月；3个变异，20.9月；p＜0.0001）及PFS（中位PFS：无变异，20.96月；1个变异，15.51月；2个变异，7.36月；3个变异，4.73月；p＜0.0001）越差。单因素分析表明，AR基因扩增或TP53变异与较差的PFS及OS相关。而PTEN、RB1及PIK3CA变异仅与OS缩短相关。

研究对比111例患者治疗前及C2D1血浆基因变化，观察到以下ctDNA从有到无的变化：TP53、AR、PTEN、RB1、PIK3CA、DDR（图2）。根据ctDNA中基因改变情况将患者分为三组：治疗前阳性/治疗后阴性组、治疗前后均阴性组、治疗前后均阳性组。

研究发现，ctDNA在C2D1转阴的患者PFS及OS均劣于治疗前阴性患者。治疗前后均存在TP53患者的PFS(Cox regression: HR: 2.69, 95% CI: 1.07 -6.77, p=0.035)及OS(HR: 7.13, 95% CI: 2.37 - 21.47, p<0.001)明显劣于TP53转阴患者（图3A、3B、4A）。RB1、PTEN基因患者亦如此（图3、图4）。AR基因改变仅与PFS(HR: 4.61, CI:1.76 – 12.08, p=0.002)相关（图3）。

图3. 阿比特龙治疗一周期后基因改变的森林图。A：PFS；B：OS。橙色字体表示基因存在动态变化

图4. 基因动态变化与OS的关联

图5. 进展患者的血浆DNA水平

由于研究规模较小，血浆ctDNA评估仅限于mCRPC中的5个常见变异基因（AR、TP53、RB1、PTEN、PIK3CA）及DDR通路上的8个基因。临床治疗中真正有潜在预测作用的基因可能并不局限于此。由于很多患者具有不止一个基因变异，因此无法准确评估单个基因对于治疗及预后的作用。尽管如此，本研究仍强调了追踪血浆ctDNA动态变化的重要性。对于DDR分析，本研究的病例数不足以证实单个基因与预后的关联性。尽管DDR家族不同基因具有异质性，研究中仍观察到此类患者的PFS较短。对于这些患者应选择更积极的后续治疗，并由此可能解释与OS缩短的关联性。

本研究表明，对于阿比特龙联合糖皮质激素治疗的患者，治疗四周后血浆ctDNA动态变化可提示耐药克隆的存在。连续血浆ctDNA动态监测为提高mCRPC的全程治疗管理提供了光明前景，对于特定患者的强化治疗具有重要指导意义。