EGFR扩增发生于1%的转移性结直肠癌（mCRCs）患者，但其预后及疗效指导作用尚未清晰。本研究通过分析EGFR扩增mCRC患者的临床及分子特征，发现此类患者具有不同的生物学特征，主要发生于直肠（48.4% vs 23.3%），常为RAS/BRAF野生型（95.2% vs 48.7%），并均为MSS。与EGFR扩增阴性患者相比，RAS/BRAF野生型且EGFR扩增阳性患者接受抗EGFR单抗治疗后有较好的OS（中位OS: 54.0个月 VS 29.1个月; 5年OS率 48.6% VS 23.2%; HR=0.46，P=0.002），但值得注意的是，无论此类患者是否接受抗EGFR治疗，对其OS均无显著影响，且高拷贝数患者仍存在一些其他基因的共突变，提示这部分患者除单克隆抗体治疗之外，应进行临床试验以寻找更有效的EGFR靶向药物。
研究背景
抗EGFR单克隆抗体（mAbs）西妥昔单抗及帕尼单抗获批用于RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌（mCRC）患者。原发肿瘤部位及分子分型有助于精准判断患者是否能从抗EGFR治疗中获益，如原发灶在左侧，无HER2/MET扩增、融合和PIK3CA/PTEN信号通路异常激活的患者更易从抗EGFR治疗中获益。即使抗EGFR治疗初始治疗有效，继发性耐药的产生也会大大降低长期疗效。且及时经过筛选也只有极少数患者能从抗EGFR治疗中长期、多线获益。临床前研究表明有些分子标志物，如EGFR扩增、IRS2扩增/激活突变可能具有阳性预测价值。
由于EGFR扩增阳性mCRC患者的罕见性，其与临床/分子特征的关联并未明确，抗EGFR单抗治疗效果阐述较少。因此研究者开展一项多中心临床研究，探索EGFR扩增阳性mCRC患者的临床和分子特征。
研究方法
研究纳入来自7项研究中的62例EGFR扩增阳性mCRC患者。搜集1459例非EGFR扩增mCRC患者资料作为回顾性对照队列。所有病例均经NGS检测，EGFR拷贝数≥6。如有肿瘤组织样本有剩余，则继续进行原位杂交（ISH）检测，EGFR/CEP7 ratio ≥2。
研究结果
EGFR扩增阳性患者的临床病理学特征
EGFR扩增阳性患者的分子特征
共55例EGFR扩增的CRC患者接受NGS检测（134 gene）。结果显示，TP53为最常见基因突变，几乎发生于所有患者中（94.5%）（图1）。至少20%患者发生APC及SMAD4突变。
继续探索EGFR扩增是否与特定基因扩增或染色体突变模式相关。为减少肿瘤异型性和测序平台带来的分析偏倚，将对照人群限定于MSKCC中心的439例EGFR非扩增、RAS/RAF野生型、MSS患者。EGFR扩增阴性患者中有26例存在HER2扩增，但35例EGFR扩增患者均无HER2扩增。作为驱动基因，两者之间可能具有互斥性。与扩增阴性样本相比，EGFR扩增阳性样本出现染色体变异的发生率更高。
图1. EGFR扩增患者基因测序概况
EGFR扩增的预后价值
EGFR扩增阳性患者中位OS为71.3月，5年OS率为53.5%；扩增阴性患者中位OS仅为24月，5年OS率为14.6%；P＜0.001（图2）。RAS/BRAF野生型亚组中亦然。多变量分析显示，EGFR扩增阳性为OS的阳性独立预测因素。
治疗1个周期后的血浆ctDNA变化与远期预后的关系
研究对比111例患者治疗前及C2D1血浆基因变化，观察到以下ctDNA从有到无的变化：TP53、AR、PTEN、RB1、PIK3CA、DDR（图2）。根据ctDNA中基因改变情况将患者分为三组：治疗前阳性/治疗后阴性组、治疗前后均阴性组、治疗前后均阳性组。
研究发现，ctDNA在C2D1转阴的患者PFS及OS均劣于治疗前阴性患者。治疗前后均存在TP53患者的PFS(Cox regression: HR: 2.69, 95% CI: 1.07 -6.77, p=0.035)及OS(HR: 7.13, 95% CI: 2.37 - 21.47, p<0.001)明显劣于TP53转阴患者（图3A、3B、4A）。RB1、PTEN基因患者亦如此（图3、图4）。AR基因改变仅与PFS(HR: 4.61, CI:1.76 – 12.08, p=0.002)相关（图3）。
图2. 整体研究人群中不同EGFR扩增状态患者的OS
EGFR扩增在RAS/BRAF野生型mCRC患者抗EGFR治疗中的意义
接受抗EGFR单抗治疗的465名RAS/BRAF野生型mCRC患者中，34名EGFR扩增阳性。与扩增阴性患者相比，EGFR扩增阳性与较好的OS显著相关（中位OS: 54.0个月 VS 29.1个月; 5年OS率 48.6% VS 23.2%；HR=0.46，P=0.002）（图3）。值得关注的是，无论RAS/BRAF野生型且EGFR扩增的患者是否应用抗EGFR治疗，对其OS均无显著影响。在EGFR扩增/RAS/BRAF野生型亚组中，EGFR基因拷贝数变化（CNV）为6-8的患者的OS优于EGFR CNV＞8的患者（5年生存率：90.0% vs 24.5%，P=0.01），因此我们探索EGFR高拷贝数患者是否存在其他靶基因共突变会削弱抗EGFR单抗治疗疗效。研究发现一例含EGFR 250个拷贝数的患者中有未见报道的EGFR-LANCL2融合变异、一例含EGFR 41个拷贝数的患者含有EGFR 25-28号外显子的突变，一例含EGFR 29个拷贝数的患者含有EGFR 5-7号外显子的突变。
图3. 在RAS/BRAF野生型、经抗EGFR治疗患者亚组中，不同EGFR扩增状态患者的OS
讨论
抗EGFR治疗如西妥昔单抗/帕尼单抗被推荐用于RAS/BRAF野生型、左半mCRC患者，并独立于其他分子（如EGFR扩增）变异。本研究发现，与HER2过表达/扩增类似，EGFR扩增高发于左半RAS/BRAF野生型及MSS肿瘤。HER2及EGFR扩增为互斥的驱动基因。
EGFR扩增为OS延长的独立预后因素，5年OS率可达53.5%，可能与EGFR基因的扩增与化疗的敏感性提升相关，理论上可预测抗EGFR单抗的疗效。本研究中，EGFR扩增人群整体预后较好，但抗EGFR单抗及治疗线数具有高度异质性，并不能确定EGFR扩增的阳性预测作用。另外，是否接受抗EGFR治疗与OS并无关联，表明EGFR扩增可能是一个混合预后及预测的因素。
另一个问题涉及到抗EGFR单抗是否能够有效治疗EGFR扩增CRCs。基于既往临床前研究，EGFR单抗联合TKI治疗胃食管移植瘤效果优于单药治疗。REAL-3研究显示EGFR扩增并不是三药化疗联合帕尼单抗的阳性预测因素。基于以上考虑，对于EGFR扩增mCRC患者的治疗需进一步优化。
本研究将EGFR CNV作为变量，发现EGFR高扩增患者预后较差。尽管考虑到技术限制、小样本研究及未经验证的cut-off值等限制因素，EGFR高扩增患者可能仍需要比抗EGFR单抗更有效的治疗。
点评
总而言之，全面的基因组检测可对指南推荐的生物标志物做出伴随评估，同时发掘更多可靶向的驱动基因变异，如本研究就挖掘出占1%人群的EGFR基因扩增的患者预后存在显著优势，不过更需同时关注其共同突变情况，而给予更为精准的诊断及治疗方案。
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参考文献：
EGFR Amplification in Metastatic Colorectal Cancer. J Natl Cancer Inst. 2021 Apr 7.
