摘要

既往多项研究表明MSI-H/dMMR结直肠癌的预后、治疗反应和转移模式与MMR正常肿瘤存在显著差异，但MSI-H/dMMR在直肠癌患者接受新辅助治疗的预测及预后作用尚不明确。本研究表明，MSI-H/dMMR直肠癌对新辅助化疗反应差于MSS/pMMR直肠癌(治疗后疾病进展的发生率为29% vs 0%,P=0.0001)，而关于MSI-H/dMMR直肠癌患者可以显著获益于新辅助免疫治疗的相关报道已不鲜见。本研究提示临床应在制定直肠癌新辅助治疗方案前，就需掌握患者的MSI/MMR状态，以更好指导患者治疗方案的制订。

研究背景

目前，所有结直肠癌（CRC）均推荐筛查DNA错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定状态（MSI）。结肠癌dMMR发生率15%～20%，直肠癌约为10%。微卫星不稳定（MSI）是dMMR肿瘤的分子标志物，由MMR基因胚系突变所致（MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM缺失），符合林奇综合征（LS）或MLH1启动子甲基化沉默的相关表现。

既往有关于CRCs辅助研究显示，微卫星不稳定/DNA错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）的肿瘤预后良好，5-氟尿嘧啶单药辅助化疗不能为患者带来临床获益。尽管数据较少且结论存在一定争议，但总体似乎表明MSI-H/dMMR肿瘤对化疗反应较差。

研究方法

对50例MSI-H/dMMR直肠癌的临床数据、治疗方法和结果进行回顾性分析。通过免疫组化和/或微卫星不稳定分析，将这些患者的初始治疗反应与MSS/ pMMR直肠癌进行比较，并探寻胚系、体细胞突变的指导意义。

研究结果 

21例接受新辅助化疗（5-氟尿嘧啶/奥沙利铂）的患者中，6例（29%）患者评估为疾病进展，而63例pMMR直肠癌患者均无进展（P = 0.0001）。针对直肠癌突变情况进行分析，未发现可预测化疗反应的预测因素（图1）。16例接受新辅助放化疗患者中，有13例（93%）肿瘤获得降期，1例疾病稳定，与48例pMMR直肠癌结果相当。与193例LS相关结肠癌相比，50例dMMR和（或）MSI直肠腺癌中42例（84%）LS检测阳性，以MSH2和MSH6胚系突变为主，直肠和结肠的MSH2胚系突变分别为57%和36%，MSH6分别为17%和9%（P ＜ 0.003）（图2）。

图1 化疗有反应和无反应MSI-H/dMMR直肠癌患者的基因突变情况

图2 直肠癌和结肠癌的MMR基因胚系突变比例

讨论

MSI-H/dMMR结肠癌的生物学和临床特征不同于MSS/pMMR结肠癌，然而MSI-H/dMMR直肠癌的差异尚未明确。本研究中，29%局部进展期MSI-H/dMMR直肠癌在新辅助化疗时出现疾病进展，与本研究中的MSS/pMMR直肠癌队列和已发表的前瞻性研究数据相比，比例明显升高，这对于局部进展期直肠癌的新辅助化疗，具有重要的临床指导意义。

需要注意的是，MSI-H/dMMR并不是新辅助放疗的疗效生物标志物。本研究发现，93%患者对新辅助放化疗有疗效响应，与以前发表的MSI-H/dMMR和MSS/pMMR肿瘤治疗结果均相似，而且部分新辅助化疗中疾病进展的患者对后续放化疗也产生了治疗反应，表明部分患者可以通过放化疗进行挽救治疗。

虽然对MSI-H/dMMR直肠癌的体细胞突变分析并未发现化疗有反应者和无反应者之间的差别，在类器官研究中，可观察到LS相关MSI-H/dMMR直肠肿瘤对FOLFOX方案的耐药性。此外，本研究之前的工作表明，MSI-H/dMMR直肠肿瘤对放疗敏感。这些衍生的直肠癌类器官生物模型为研究化疗耐药机制提供了实时手段，同时也可帮助判断是否需要早期改变治疗方案。

本研究中MSI-H/dMMR直肠癌为LS的比例高达84%，而MSI-H/dMMR结肠癌中大约2/3是由表观遗传因素驱动，最常见的是MLH1基因启动子甲基化。本研究还发现，胚系MMR突变在直肠癌和结肠癌的分布不同，其中MSH2和MSH6突变在LS相关直肠癌和结肠癌中分别为近75%和45%。多数研究一致表明，CRC中MLH1改变多于MSH2突变，多数MSI-H/dMMR肿瘤发生在近端结肠，然而之前分析MSI-H/dMMR CRCs时多数并未区分肿瘤位置，因此MSI-H/dMMR直肠癌中LS的高患病率可能被掩盖。随着对CRC部位重要性的认识，MSI-H/dMMR直肠癌与右半MSI-H/dMMR结肠癌的各种差异仍有待阐明。本研究结果提示，直肠癌一旦诊断，应迅速进行基因检测及咨询，以保证治疗方案及后续家族筛查等措施的开展与进行。

本研究中，部分MSI-H/dMMR患者肿瘤来源的类器官模型（patient derived organoid ,PDO）重现了临床中dMMR/MSI患者对FOLFOX化疗方案的耐药性。且多个团队均已证明，PDOs评估化疗敏感性的可行性。在局部进展期直肠癌中，PDOs可作为检测放化疗和含伊立替康治疗敏感性的重要方法，但仍需进一步验证。

CRCs的MMR缺陷标志物检测现已被普遍认可。本研究表明，直肠癌的MMR状态应在治疗前必须确定，以确保治疗方案的准确选择。有研究表明，活检和切除样本的免疫组化染色具有良好的一致性，但新辅助治疗，尤其是放化疗后，可能会导致免疫组化结果不准确。因此，如果基线肠镜活检样本不足，开始治疗前应再次取样。

点评

MSI-H/dMMR直肠癌新辅助化疗疗效差于MSS/pMMR患者，存在较高的疾病进展风险，而MSI-H/dMMR患者很可能大幅获益于免疫治疗。因此直肠癌患者应在新辅助化疗前确定MSI/MMR状态，以便于临床制定最优治疗方案。而免疫组化方法评估的dMMR状态仅适合初筛，准确率仅在60-90%之间，各大指南均推荐包含NGS的分子检测可以更为准确地筛选这部分独特患者。

参考文献：

Mismatch Repair Deficient Rectal Cancer and Resistance to Neoadjuvant Chemotherapy. Clin. Cancer Res. 2020