摘要
遗传因素在多种肿瘤的发生中起着关键作用。遗传性胚系基因突变的检测对临床治疗决策、风险干预、癌症筛查及易感患者及其亲属的遗传学检测具有重要提示意义。既往虽有多项研究评估过乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌患者胚系基因突变的发生频率，但这些研究多来自登记处、基因检测公司和高风险癌症诊所，可能会导致偏倚。传统上针对是否推荐接受胚系基因突变检测主要基于肿瘤病理特征、发病年龄、肿瘤家族史以及指南中体现的要求，很少有研究评估未经选择癌症患者的胚系基因突变发生频率及其影响。本研究表明，通过对癌症患者进行多种胚系基因突变检测，可以发现更多致病性突变，大约每8例患者中就会有1例（13.3%）携带胚系致病性基因突变，其中常见癌种如乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌中，胚系突变的检出率分别为58.97%、61.29%、67.81%、58.94%和68.97%，其中致病突变的检出率分别为12.05%，15.32%，15.89%，13.69%和14.66%。这其中有近一半（48%）的患者如果按照传统检测标准会有遗漏，近30%携带高外显胚系致病性突变的患者根据检测结果调整了治疗方案。本研究提示临床阶段应充分重视对肿瘤患者胚系致病性突变的检测，这不仅可以改善患者的个体化治疗方案和生存率，还有助于家族成员的防癌控癌，切实为患者及家属带来临床获益。
研究背景
有症状的癌症先证者明确为胚系癌症易感综合征后，应对其未患病亲属进行级联家族突变检测（FVT），FVT为从遗传学层面上预防癌症提供了机会。级联FVT的应用程度显著影响检测本身的成本效益比，然而既往级联FVT检测的临床开展很少，成本及临床诊疗理念可能是重大障碍，但近年间随着测序成本及临床指南的规范进程，胚系检测在临床中已逐渐开展，并为许多患者的治疗及家属早筛提供了重要指导建议。
研究方法
研究队列纳入36例NCRT治疗后手术治疗的LARC患者。治疗前内镜检查获取的组织活检标本用于检测体突变。治疗前和治疗第1周结束时检测血ctDNA突变情况。为了优化液体活检成本，研究中使用了两种方法，先使用低成本的变性毛细管电泳检测，然后对阴性样品使用高灵敏度的BEAMING分析检测。ctDNA与肿瘤退缩程度（TRG）、TNM分期等临床参数进行关联分析。
研究结果
研究共纳入2984例患者，平均年龄61.4±12.2]岁，1582例（53.0%）男性。397例（13.3%）患者发现致病PGVs，相当于每8例癌症患者中就有1例，其中282个PGVs是中、高外显的癌症易感基因（图1和2），1415例（47.4%）患者存在意义不明突变（VUSs），其中常见癌种如乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌中，胚系突变的检出率分别为58.97%、61.29%、67.81%、58.94%和68.97%，其中致病突变的检出率分别为12.05%，15.32%，15.89%，13.69%和14.66%。如果只是基于表型或家族史标准进行检测，192例（6.4%）患者本无需检测，但这些患者在通用多种胚系基因突变检测中发现了具有临床意义的突变结果，换言之，根据现有指南推荐进行针对性检测，将遗漏48%的携带遗传性致癌突变的患者。同时这些携带高外显PGVs的患者中有42例（28.2%）根据检测结果修订了治疗方案。此外研究显示只有诊断时较小的年龄与PGVs具有相关性，确诊癌症时小于50岁的患者，携带遗传性致癌突变几率增加38%，只有70例（17.6%）携带PGVs患者的家庭成员接受了免费级联FVT检测。
图1 397例癌症患者致病性或可能致病性胚系基因突变分布
图2 不同肿瘤类型的胚系基因突变和致病性
讨论
这项对未经筛选癌症患者进行的前瞻性队列研究中，通用多种胚系基因突变检测发现，大约每8例患者中有1例（13.3%）携带PGV，其中48%的患者如果按照传统检测标准会遗漏遗传性胚系突变，近30%携带高外显PGVs的患者根据检测结果调整了治疗方案，包括手术（18例），靶向治疗（21例）和临床试验入组（2例）。但级联FVT检测即使在免费情况下也未能充分进行。
这项研究中总的PGV发生率为13.3%，文献报道的PGV发生率为3%-17.5%。本项研究的优势在于患者来自多种个癌症护理中心，能更广泛地代表癌症类型和分期。惊人的发现是近1 / 2检测出的PGVs在2018或2020 NCCN指南中并未推荐检测，其中124个PGVs为中高外显。这一发现强调了基于临床特征和指南进行基因风险评估的局限性，与其他研究报告的结果一致。28%携带高外显PGVs的患者根据检测结果调整了治疗，其中15.4%的患者接受了靶向治疗或参加了临床研究。这些结果与纽约的一项研究一致。
非白人患者的PGVs发生率数据有限。这项队列中413例患者（13.8%）为非白人血统，PGVs发生率为10.9%（45/413例），与其他几个中心的研究结果一致，这些研究中西班牙裔人群的PGVs发生率在6.7%-14.1%之间，具体数值取决于使用的多种基因组合大小。
尽管有些基因，尤其是近期纳入指南的基因和罕见癌症相关基因，未能经通用多种胚系基因突变检测发现PGVs，使得有些人认为没有必要检测这些基因，但是全面基因分析可使成本降低从而允许同时检测更多基因，这对发现临床相关PGVs，避免因有限家族史或非经典表型而遗漏有意义的PGVs具有积极作用。
癌症患者发现PGVs的重要性在于对其亲属能更早地进行检测、预防癌症。这项研究中取消了FVT检测收费，并努力通过多种方式向患者家属解释基因检测的好处和局限性。令人惊讶的是，只有不足20%的PGV先证者家属进行了FVT检测，这种现象可能是其他原因所致，如患者亲属对检测理解有限、基因检测本身的限制、担心因检测结果而受到歧视、担心保险问题以及诊断后的多种种负担。
此外这项研究还显示非白种人的VUSs发生率明显高于白种人，表明多种胚系基因突变检测在非代表性人群中同样具有重要意义。这项研究采用通用多种胚系基因突变检测发现VUSs发生率高达47%，与既往研究一致。
点评
这项大型前瞻性队列研究对来自多个社区、肿瘤家族史不限的多种肿瘤类型和分期的患者进行了多种胚系基因突变检测，结果显示常见癌种如乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌中，胚系突变的检出率分别为58.97%、61.29%、67.81%、58.94%和68.97%，其中致病突变的检出率分别为12.05%，15.32%，15.89%，13.69%和14.66%。13.3%的患者通过基因突变检测可以发现更多种具有临床意义的基因突变，近30%高外显突变患者的治疗决策因基因检测结果而发生突变，除了帮助当前患者找到最佳治疗方案，对这些突变的检测还可以鼓励家庭成员进行早期检测，针对高危人群制定预防策略，并在他们发展为恶性肿瘤时给予适当的治疗，从而使他们受益。本项研究为临床实践中胚系多基因突变检测的推广和应用奠定了基础。
参考文献：
Comparison of Universal Genetic Testing vs Guideline-Directed Targeted Testing for Patients With Hereditary Cancer Syndrome. JAMA Oncol. 2020 Oct 30.
