胃癌是临床中非常常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康，造成较大的医疗负担。根据GLOBOCAN2020年数据，胃癌在世界范围内发病率和死亡率分列第六位和第三位，其中我国胃癌患者约占世界范围内的40%-50%，且超过80%患者确诊时已处于相对晚期状态，临床中已无手术治疗机会，以放化疗、靶向治疗及免疫治疗为基础的综合治疗方案是这部分患者的主要治疗手段，导致了胃癌患者整体预后不佳。
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胃癌致病因素
幽门螺旋杆菌感染
幽门螺旋杆菌的感染是目前公认的胃癌最重要的致病因素之一。幽门螺旋杆菌对正常细胞有很强的破坏作用，比如可以分泌大量的尿素酶，这种酶可以分解血液、体液中的尿素，最终可以导致氨气的释放。氨气是一种有毒的碱性气体，会毒害胃黏膜上皮细胞，氨的浓度升高时，胃炎等一系列胃部疾病都会加重。一旦感染幽门螺旋杆菌，不经治疗很难自行清除。而长期感染幽门螺旋杆菌，可导致胃黏膜慢性炎症反应，胃黏膜上皮反复损伤、修复、再生，导致胃癌发生风险增加。相关研究显示，幽门螺旋杆菌感染人群的胃癌发生率为一般人群的3.8-5.8倍。
吸烟/饮酒史
吸烟及饮酒同样是胃癌的致病因素之一。烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌物质，是食管癌和胃癌的重要病因之一；研究发现，酒精可通过微生物代谢增加乙醛的生成、激活炎症因子，进而导致胃细胞DNA的损伤，同时还能通过抑制叶酸，促进致癌物的代谢活化，导致胃癌发病。有研究报道，吸烟人群胃癌发病率是一般人群的1.53-1.84倍，长期饮酒人群胃癌发生率则为一般人群的1.2-1.65倍。
不健康的饮食习惯
胃癌的发病原因与不良的饮食习惯密切相关。根据基于超过2万名胃癌患者的信息数据显示：64.9%的胃癌患者偏爱“重口”饮食。过量的高钠食物会对胃黏膜造成直接损害，使胃黏膜发生广泛性弥漫性充血、水肿、糜烂、溃疡、坏死和出血等一系列病理改变，增加胃黏膜细胞发生癌变的风险。另外，晚餐与睡眠间隔时间＜3小时、长期不吃早餐等不良饮食习惯均会导致胃癌的发病率上升。
遗传因素
除环境因素外，遗传因素同样与胃癌的发生密切相关，有研究报道，遗传因素导致的胃癌约占胃癌总人群的10%。CDH1、MMR、APC等基因的致病性胚系突变均可能导致胃癌的发生，且携带相关致病性突变人群的发病年龄明显低于一般人群。如果胃癌患者中存在家族聚集性或者发病年龄偏低等现象，应重点关注是否由遗传因素介导肿瘤的发生，若患者被诊断为遗传性胃癌，则其相关亲属有必要明确相关遗传基因状态，并根据遗传评估结果制定个性化的胃部健康监测方案。
其他因素
除上述因素外，胃癌发病的相关因素还包括性别、心理因素及免疫状态等。
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胃癌症状
近半数早期胃癌患者没有典型的临床症状，仅部分患者有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等，而这些症状并非胃癌特有，同样可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良等疾病，甚至正常人偶尔也会出现，因此早期胃癌仅凭症状容易漏诊误诊。而中晚期患者伴随着肿瘤不断增大甚至出现其他部位转移，相应临床症状也愈发明确。一般胃癌表现为以下症状：
1）疼痛：主要表现为上腹部疼痛，大多是持续性的钝痛，在进食之后，疼痛会比较明显，且向腰背部放射。如果患者出现肿瘤溃疡穿孔，疼痛性质会突然改变，往往呈刀割样锐痛。
2）体重下降：胃癌进展到晚期时，由于肿瘤逐渐增大，对局部造成压迫，且会对消化功能造成影响，导致食物无法下咽，出现呕吐，或者是长期消化不良，会引起患者体重下降。
3）贫血：主要是由于胃癌晚期，患者往往会出现持续性的消化道出血，甚至会经常呕血、黑便等，进而导致贫血的发生。
4）如肿瘤出现远处转移，可能会出现转移部位的相应症状。
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胃癌诊断
胃癌临床诊断的三个关键要素：血清学肿瘤标志物检测、胃镜、病理学检查。
血清学肿瘤标志物检测在胃癌诊断中的价值。肿瘤标志物是临床上辅助诊断胃癌的重要参考指标，但不能作为肿瘤诊断的标准。CA724是胃癌较为可靠的标志物，阳性率约为65%-70%，多与CEA联合检测，可以提高胃癌诊断的敏感性和特异性；CEA是广谱的肿瘤标志物，在胃癌患者血清中也会升高，阳性率约为60%，在诊断胃癌时，CEA多与其他标志物联合检测可提高诊断准确率。CA199在50％的胃癌患者血清中会出现升高，CA199与胃癌肿瘤大小、淋巴结转移及浸润的深度有明确相关性。
胃镜是胃癌临床诊断的重要方式。临床医生通过胃镜检查对胃黏膜正常形态和异常形态进行观察，并通过黏膜颜色的变化和黏膜的形态变化综合判断，确定是否有癌变风险，确定有癌变风险的时候，通过胃镜可以直接获取患者胃部病灶用于病理检查。
病理学检查目前仍为胃癌诊断的金标准。通过对病灶活检组织进行HE染色和免疫组化等方式，判断病灶性质，如确定为恶性肿瘤，可进一步明确病理亚型。同时，随着精准医疗在胃癌中的快速发展，基于免疫组化平台、基因测序平台的相关分子标志物在临床中愈发重要，HER2、MMR/MSI等标志物状态已进入相关临床诊治指南及共识，针对该部分患者制定个性化治疗方案在临床中已经非常成熟。
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胃癌的分类及分期
病理类型
传统的胃癌病理分型主要依据组织学形态和细胞生物学特性进行分型，包括Borrmann分型、 Lauren分型和WHO分型。Borrmann分型应用较广泛，分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型及弥漫浸润型；Lauren分型可分为肠型、弥漫型和混合型；WHO分型包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌等，其中管状腺癌和低分化腺癌较为常见。
临床分期
胃癌在临床中采用经典的TNM分期，T为原发肿瘤情况，N为区域淋巴结情况，M为远端转移情况。根据肿瘤侵犯情况，是否有淋巴结转移和远端转移等情况，进行临床TNM分期，用于确定肿瘤所处的阶段。
第8版AJCC胃癌病理分期
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胃癌治疗
根据不同病理亚型，胃癌治疗方案会有所不同。
对于早中期患者，临床中仍然以根治性手术治疗为主。对于T1aN0M0期患者，可考虑内镜下切除；对于I期患者，一般手术切除即可，在各项临床及病理指标无不佳预后提示情况下，通常临床中不需进行术后辅助治疗，进入正常随访周期即可；对于II-III期患者，为改善患者预后，防止患者复发，会采取手术联合辅助治疗的治疗模式，对于III期患者，为获得更好的手术机会，会采取新辅助治疗+手术+辅助治疗的治疗模式。
对于晚期不可手术切除的胃癌患者，通常以放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗为基础进行系统性抗肿瘤治疗。根据HER2的状态，决定是否需要进行抗HER2治疗；根据MSI/MMR/PD-L1的状态，决定是否需要进行免疫治疗；根据其他部位的转移状况，确定最佳的整体治疗方案。
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胃癌基因检测必要性
随着二代测序技术（NGS）的性能优化及成本优化，相关靶向药物/免疫治疗药物在胃癌领域中的应用日益成熟，基因检测也成为了胃癌精准诊疗中的关键一步，为患者提供了更加精准的遗传咨询及用药指导。
胃癌高危人群的遗传筛查
对于胃癌高危人群，可明确相关遗传基因状态，进而明确其在基因层面中，是否为胃癌高危人群。目前已知的与胃癌遗传相关的基因及对应疾病如下：
1）遗传性弥漫型胃癌（HDGC）
CDH1基因发生致病性突变，且该致病基因女性携带者乳腺癌发病风险也明显升高。
2）林奇综合征（LS）
MLH1/MSH2/MSH6/PMS2/EPCAM等基因发生致病性突变，且该致病基因携带者结直肠癌及子宫内膜癌的发病风险也明显升高。
3）幼年性息肉病综合征（JPS）
SMAD4/BMPR1A等基因发生致病性突变。
4）Peutz-Jeghers（PJS）
STK11基因发生致病性突变。
5）家族性腺瘤性息肉病（FAP）
APC基因发生致病性突变，且该致病基因携带者结直肠癌的发病风险也明显升高。
胃癌患者的预后评估和用药指导
早期可手术患者的预后评估及复发检测：分子残留病变（MRD）检测，多个研究显示MRD可以早于影像学提示复发，MRD阳性提示复发风险高，需进行密切随访管理，建议每3~6个月进行一次MRD检测，MRD阴性则提示复发风险相对较低。
靶向治疗参考：HER2是胃癌治疗中至关重要的靶点之一，对于HER2阳性患者，抗HER2治疗可以有效提升患者的总生存期。除HER2外，FGFR2b、Claudin 18.2、c-MET、EBV等靶点对应药物近年来也在胃癌中取得突破，可以使更多胃癌患者获益于靶向治疗。
免疫治疗参考：帕博利珠单抗、恩沃利单抗等已获批于MSI-H/dMMR胃癌患者的治疗；纳武利尤单抗获批于PD-L1 CPS≥5的HER2阴性的晚期胃癌患者的一线治疗，上述标志物状态的明确有助于临床更加精准的应用免疫治疗。除此之外，TMB、免疫正负向基因等参数的状态也同样在胃癌的治疗中体现出一定的价值。
动态监测：在现行治疗方案发生耐药的时候，也需进行相关基因的检测，明确耐药机制，为下一步治疗方案的制定提供依据。
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