摘要

尽管组织分型仍是进展期非小细胞肺癌（NSCLC）诊断金标准，但基于血浆/血液的循环游离DNA（cfDNA）检测也已被纳入NCCN指南，其作用主要包括组织检测不可行时，检测基线EGFR敏感突变和EGFR抑制剂治疗期间疾病进展时确定EGFR获得性T790M耐药突变。通过cfDNA检测肿瘤突变可揭示肿瘤异质性和获得性耐药机制，并提供抗肿瘤治疗效应的动态信息。本研究针对EGFR-ALK-ROS1野生型进展期NSCLC患者开展前瞻性血检动态监控研究显示，血中KRAS突变的动态变化与治疗结果相关：全身治疗后3或4周（T2）时KRAS突变的检出与疾病进展概率升高相关（p=0.0016），突变等位基因频度的百分比（MAFA）升高（T1-T2）预示无进展生存（PFS）（p=0.0142）和总生存（OS）缩短（p=0.0168）。因此，进展期NSCLC患者血检KRAS突变的动态变化有望作为有效的疗效监测指标。

研究方法

前瞻性招募进展期NSCLC患者，收集基线（T1）， 全身治疗后3或4周时（T2）以及第一次影像学重新分期时（T3）的血浆样本。采用二代测序技术对携带KRAS突变患者的血浆样本进行分析。采用突变等位基因频度的百分比（MAFA）作为半定量指标。

研究结果

KRAS突变队列包括58例患者，共进行了73次治疗[39个化疗和34个免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗]后行纵向液体活检。基线T1血浆KRAS检测敏感性为48.3%.T2时KRAS突变与进展性疾病概率增加相关（p=0.0016）。MAFA升高（T1-T2）预示无进展生存（PFS）（p=0.0142）和总生存（OS）缩短（p=0.0168）（图1和2）。

图1 液体活检结果与PFS关系。Kaplan–Meier曲线显示的是所有患者根据KRAS以及MAFA变化下的PFS。（a）T2 KRAS状态下的 PFS；（b）T3 KRAS状态下的 PFS；（c）T1-T2 MAFA 变化状态下的PFS ；（d）T1-T3 MAFA 变化状态下的PFS.

图2 液体活检结果与OS关系。Kaplan–Meier曲线显示的是所有患者根据KRAS以及MAFA变化下的OS。（a）T2 KRAS状态下的 OS；（b）T3 KRAS状态下的 OS；（c）T1-T2 MAFA 变化状态下的OS ；（d）T1-T3 MAFA 变化状态下的OS.

讨论

本项研究旨在预定时间点通过液体活检前瞻性监测血中肿瘤特异性基因改变来评估抗肿瘤治疗疗效，从而明确血中肿瘤特异性基因改变在免疫治疗中的疗效预测价值。研究将患者血检肿瘤特异性突变定量用作肿瘤负荷的替代标记，并确定其独立预测作用，结果发现早期液体活检测定的肿瘤特异性突变定量结果能够预测影像学缓解（RR），并与PFS和OS相关。由于治疗的异质性，研究还检测了治疗的差异效应，发现血检对化疗与ICIs的预测作用一致。这些均支持非侵入性的检测患者血中肿瘤特异性突变动态变化可以反应肿瘤生物学行为。

本项研究是肺癌患者同时进行组织和血浆以及治疗过程中动态评估KRAS突变的最大研究。目前血检KRAS检测的证据相当有限，基线时cfDNA中检测到的KRAS突变对预后/预测的影响仍有争议。根据本项研究，基线检测到KRAS突变在整体研究人群中没有明确的预后价值，亦与预后不良临床参数（转移灶数量、是否存在胸腔外疾病以及是否存在肝或骨转移）无相关性，不能排除上述结果是由于纳入患者数量较低所致。

本项研究中，早期时间点测定的血中KRAS突变动态变化与结果相关，特别是基线阴性者，全身治疗3或4周后转为阳性者，其PFS和OS均缩短。这种情况下，基线未检测到KRAS突变可能与检测技术相关，也可能与生物学原因相关，如肿瘤负荷和肿瘤脱落水平。无论如何，基线时检测方法的相对低敏感性并不影响该研究结果的应用，因为本项研究显示MAFA从阴性到阳性的变化对结果的影响最大。总体而言，与静态分析相比，通过液体活检进行早期动态分析可能具有更强的疗效预测作用。

通过分析血中生物标记物监测肿瘤负荷和治疗效应早已为所用，但直到最近才在技术上实现了血中肿瘤DNA的检测，从而开辟了新的研究方向。

本项研究中，早期时间点的肿瘤特异性突变动态变化的疗效预测作用不受治疗手段影响，接受不同全身治疗患者的检测结果进一步证实，治疗早期检测结果可能对所有患者的治疗疗效有影响，当然最重要的应用是在ICIs治疗患者，虽然基线结果没有预后价值，但早期血浆检测结果的动态变化能够识别疾病进展和死亡风险。这些可能会为影像学评估提供更多信息，帮助解释临床中观察到的客观缓解率及长期临床获益差异。

本研究发现，疾病超进展患者4周后血中KRAS的增加呈现不同模式，这表明液体活检有可能在早期识别不能从免疫治疗获益的患者。而基线MAFA增高患者在ICIs治疗期间下降，这与较好的临床结果相关。通过检测早期cfDNA中肿瘤特异性突变的变化可以使医生在影像学评估前就根据检测结果更改治疗，从而改善治疗结果，但上述结论需进一步研究确认。

点评

本项研究证实，治疗后3-4周患者血中KRAS突变对于进展期NSCLC患者接受治疗的疗效及预后有着很好的预测作用，并且这种预测作用不受治疗方式的影响，因此对于缺乏早期疗效评估手段的免疫检查点抑制剂治疗可能具有更大应用前景。

参考文献：

Early assessment of KRAS mutation in cfDNA correlates with risk of progression and death in advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer. 2020