摘要

免疫检查点抑制剂（ICB）已获批用于包括胃癌的多种类型肿瘤。而多项研究报告的胃癌ICB治疗反应率（ORR）存在一定波动区间（10 - 26%），目前尚缺少明确的疗效预测生物标志物。本项研究结果显示胃癌患者中高TMB与ICB治疗后的PFS显著延长（单因素：HR，0.32；95% CI 0.12-0.90；多因素：HR，0.21；95% CI 0.07-0.69）。本研究证实，TMB可作为进展期胃癌ICB治疗的潜在生物标志物，临床阶段应充分重视接受免疫治疗的胃癌患者TMB的检测，使得接受免疫治疗的胃癌患者可以有更大获益几率。

研究背景

胃癌的异质性较强，可以分为四个分子亚群：EB病毒（EBV）阳性、微卫星不稳定（MSI）、基因组稳定（GS）和染色体不稳定（CIN）。尽管ICB在PD-L1表达、MSI和EBV阳性患者中具有持久的抗肿瘤活性并可提高生存，但临床实践中仍需要更多的生物标志物用于筛选可从免疫治疗中获益的优势群体，。

肿瘤突变负荷（TMB）已成为多种类型肿瘤PD-L1抗体治疗的生物标志物，但其对进展期胃癌的免疫治疗的预测作用尚未证实。最近，有研究发现TMB可作为特瑞普利单抗治疗难治性胃癌的生物标志物：高TMB组的总生存（OS）存在显著优势（14.6和4.0个月，HR = 0.48， P = 0.038）。全外显子测序是检测TMB的金标准，但检测成本高，检测周期长，目前临床上多使用NGS多基因 panel来测定TMB。

研究方法

共纳入63例接受ICB治疗的进展期胃癌，回顾性分析基于NGS测序得出的TMB与ICB治疗反应的相关性，同时还分析了MSI状态、EBV阳性和PD-L1 CPS。

研究结果

TMB范围0 - 446个突变/兆碱基 （mt/mb），TMB与MSI （P < 0.001）、PD-L1 CPS （P = 0.022）、ICB治疗反应（P = 0.04）、化疗（P = 0.02）和较大年龄（≥65岁；P = 0.0014）显著相关。难治性患者的中位TMB （8.43 mt/mb），明显高于未经化疗患者（3.42 mt/mb）（P = 0.02）。单因素和多因素分析均显示，高TMB患者的PFS显著延长（HR，0.32；95%CI 0.12-0.90和HR，0.21；95% CI 0.07-0.69）（图1）。

图1 高TMB和低TMB患者的Kaplan–Meier PFS曲线

图2 PFS的多因素Cox回归分析

讨论

本项研究分析了63例接受ICB治疗的进展期胃癌的TMB，并将其与临床结果进行相关性分析，评估了TMB作为ICB治疗疗效预测生物标志物的可用性。结果显示，ECOG≤1分与高TMB是ICB治疗后PFS改善的独立预测因素（图2）。而既往一项帕博利珠单抗治疗转移性胃癌的研究显示，循环肿瘤DNA突变负荷与免疫治疗的客观缓解和PFS并无显著相关性。与PD-L1表达一样，高TMB阈值的确定依赖于检测技术和肿瘤类型。既往有研究采用商用NGS多基因panel评估了多种癌症类型FFPE组织的TMB，并将TMB分为低（1-5 mt/mb）、中（6-19 mt/mb）和高（≥20 mt/mb）三组。一项对126例食管胃癌的研究中，采用前20%分为将TMB（8.8 mt/mb）区分高TMB和低TMB，结果显示TMB可预测ICB治疗反应。近期的进展期胃癌研究探讨了特瑞普利单抗的安全性和有效性，结果显示高TMB（12 mt/mb，前20%）与免疫治疗反应改善和生存获益相关。本项研究中的TMB阈值14.31 mt/mb，高TMB和低TMB患者分别为8例和55例。正如预期，高TMB患者ICB治疗后ORR更高，PFS改善更显著，同时高TMB亦与MSI、PD-L1 CPS以及较大年龄明显相关。但目前TMB并无统一阈值，通过NGS多基因pane检测TMB缺少标准化流程，求臻医学拟通过中国肿瘤基因图谱计划解决这个问题，绘制中国肿瘤基因图谱，制定肿瘤多基因panel检测全流程及专家共识。

这项研究还评估了与TMB相关的临床病理因素，结果显示较大年龄、MSI、PD-L1 CPS、化疗和治疗反应与TMB显著相关。研究还观察到EBV阳性胃癌的中位TMB高于EBV阴性胃癌，但无显著性差异。目前还不清楚EBV与TMB的直接关系，可能是EBV通过诱导肿瘤抑制基因启动子区域CpG岛过甲基化，影响miRNA水平来增加TMB，只是该作用并不像MSI那样显著。

进一步评估ICB治疗反应与胃癌分子亚型的相关性，结果显示ORR与分子亚型相关，除EBV阳性肿瘤ICB的ORR较低外，其他结果与既往研究一致。由于ARID1A基因突变与EBV及MSI的关系，研究进一步评估了ARID1A，结果3例ARID1A突变肿瘤均为TP53+GS亚型，1例部分缓解，2例疾病进展。

中位TMB也与ORR和肿瘤分子亚型相关：MSI亚型的中位TMB较高（21.92 mt/mb），ORR较高（83.3%），GS亚型的中位TMB很低（2.12 mt/mb），ORR较低（4.2%）。TP53+GS肿瘤的中位TMB略高于EBV阳性肿瘤，但TP53+GS肿瘤的ORR低于EBV阳性肿瘤。

点评

虽然该研究样本量有限，没有使用非肿瘤组织对胚系突变进行过滤，且使用的是RECIST标准，并非iRECIST标准，无法排除假性进展患者，但是该研究是第一项综合评估TMB与MSI，PD-L1，EBV和胃癌分子亚型之间相关性的研究。

本项研究显示TMB对进展期胃癌免疫治疗后的生存具有预测作用，高TMB与PFS改善相关，且不受临床变量，如性别、年龄、EBV、ECOG、PD-L1阳性等指标的影响。因此除了EBV、MSI和PD-L1之外，TMB亦可作为进展期胃癌ICB治疗的潜在生物标志物，辅助确定临床决策。

参考文献：

Effect of germline mutations in homologous recombination repair genes on overall survival of patients with pancreatic adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2020 Oct 7. 

ChosenOne599®泛癌种基因检测产品，探针覆盖与肿瘤密切相关的599个基因的全部外显子区域、部分基因的内含子区域以及20bp的外显子内含子交界区域，总区域达到2.3Mb，为TMB的高准确率打下坚实基础。在与TMB-WES（金标准）的一致性评估验证中，R2达到0.9729。另外，ChosenOne599还将一次性评估除TMB之外的其他免疫治疗标志物，如PD-L1（IHC平台）、MSI、免疫治疗疗效相关基因，为筛选免疫治疗获益人群提供全面可靠的信息。