摘要

早期肺腺癌虽然可以接受手术治疗，但其总体复发率仍高达20~50%，且尚无明确的复发风险标志物。靶向二代测序（NGS）大多用于指导肿瘤患者精准靶向治疗，很少用于复发风险的评估。本研究利用NGS对230例早期可切除Ⅰ-Ⅱ期肺腺癌患者的207个肿瘤相关基因进行检测，发现CTNNB1突变和基因融合（ALK、ROS1、RET）的早期肺腺癌术后复发风险显著升高(HR 4.47, p = 0.001; HR 2.73, p = 0.009)。EGFR突变的患者其复发风险较低(HR 0.51, p = 0.016)，但CTNNB1/EGFR共突变的患者复发风险显著升高 (HR 19.2, p＜ 0.001)。与EGFR突变相比，TP53突变的患者群体其复发风险也显著升高(HR 5.24, p = 0.02)。NGS可为早期肺腺癌术后复发风险评估提供可靠依据，可以为患者在接受手术后进行密切监测还是辅助靶向治疗提供有力指导。

研究背景

手术完全切除及纵隔淋巴结清扫是早期肺癌的根治性方法。然而仍有20~50%患者出现复发并最终死亡（5年总生存率为58~73%）。为防止复发，建议对II-III期肺癌患者进行辅助化疗。然而， IA期患者即使存在复发高危因素也不建议术后辅助化疗，IB期患者从辅助化疗中的获益仍存在争议，是否进行辅助化疗需根据病理风险因素（如脏层胸膜浸润、分化差和肿瘤大小）而定，但并不考虑其基因突变状况。

目前已有多种平台可以用于早期肺癌复发风险标志物的检测，包括基因表达谱分析、qt-PCR、microRNA分析、质谱分析和NGS等。尽管KRAS、TP53及EGFR突变可能与早期肺癌复发有关，但各项研究结论并不一致。

NGS能够在一次测序中实现多种基因突变的检测，已经被广泛用于进展期肺癌靶向治疗疗效预测，但鲜有关于早期非小细胞肺癌复发相关基因的研究。本研究通过NGS对比复发及未复发的早期肺腺癌患者的分子突变谱，鉴别与早期肺腺癌复发相关基因，助力早期肺腺癌术后复发风险分层并便于患者在术后进行密切监测还是辅助靶向治疗之间做出有利抉择。

研究方法

本研究纳入230例I-II期肺腺癌根治术后患者，应用NGS技术对术后组织样本进行测序分析，并收集其临床病理学资料。NGS检测内容包含170个癌症相关基因的突变（包括单核苷酸变异、小插入和缺失、基因重排和拷贝数变异）和37个基因的融合检测，但由于是回顾性分析，无血液样本或正常组织样本对胚系突变进行验证。变异等位基 因频率（VAFs）大于2%的致病性体细胞突变被视为有意义突变，融合基因的检测有经其他验证，ALK融合基因应用Ventana CDx分析或FISH检测；ROS1融合应用RT-PCR方法；RET重排应用FISH检测。

研究结果

本研究共纳入230例I-II期肺腺癌术后患者。中位随访时间约为49个月。研究发现，脏层胸膜受侵患者复发率较未受侵患者显著升高（48.3% vs 20.5%，p＜0.001）。EGFR突变最常见（52.2%），其次为TP53突变（18.3%）及KRAS突变（14.3%）。根据复发状态对比基因突变之后发现，无复发患者EGFR突变频率较复发患者升高（58.4% vs 35.9%, p = 0.002），而复发的患者具有较高的CTNNB1突变频率（12.5% vs 0.6%，p＜0.001）及融合基因（14.0% vs 1.8%，p = 0.002）（图1）。8名CTNNB1突变患者（N=9）及9名融合基因患者（N=12）出现复发。

图1. 根据复发状态不同对比基因突变频率。

*代表复发/未复发患者之间差异具有统计学意义。其中，不同组别CTNNB1突变和融合基因之间差异有统计学意义。

致病基因突变数量与RFS并无显著关联（p=0.13）。与携带多个驱动基因突变患者相比，无驱动基因突变患者RFS有缩短趋势，但差异不显著。与既往研究结果不同，致病基因突变数量与年龄及吸烟史并无关联。肿瘤分期与RFS呈显著关联（图2，p = 0.001）。低分化肿瘤患者的RFS较中高分化患者显著缩短（图3，HR 2.0, p = 0.03）。

图2. 不同分期患者的RFS。

图3. 不同细胞分化状态患者的RFS。

值得注意的是，CTNNB1突变是显著预后不良因素（图4，p＜ 0.001），且与RFS缩短呈显著关联（p = 0.001）。融合基因（ALK、ROS1、RET）也是复发的独立不良预后因素（p=0.009）。

图4. 不同CTNNB1突变状态患者的RFS。

EGFR突变为复发的正向预后因素（p=0.016），与EGFR/TP53共突变的RFS相近（p = 0.36）。与之相反，EGFR/CTNNB1共突变患者RFS显著缩短（图5，p＜0.001）。TP53突变患者较EGFR突变患者RFS缩短（p = 0.02）。KRAS/ TP53共突变患者较EGFR突变患者RFS显著缩短（图5，p = 0.006）。

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图5. 主要驱动基因亚组患者的RFS。

CTNNB1突变发生率较低（3.9%），但多数患者（88.8%）会出现复发。所有复发患者均存在CTNNB1基因第3外显子错义突变。与既往研究结论一致，CTNNB1突变可能与复发时出现远处转移相关。多数存在融合基因（ALK、ROS1、RET）的患者会出现复发，且多为远处转移，例如脑转移。

讨论

面并无差异。在KRAS突变及KRAS野生患者中，RFS无显著差异。然而，与既往研究一致，KRAS/TP53共突变患者的RFS较KRAS突变患者的RFS缩短。因此，在评估临床转归时，需要考虑综合考虑TP53和KRAS突变对复发的影响。

越来越多的数据表明Wnt/β-catenin通路与肺癌的发生和转移有关。本研究发现，编码β-catenin的基因（即CTNNB1基因）突变与早期肺腺癌复发相关。CTNNB1突变患者术后复发常发生于远处转移器官。考虑到既往报道CTNNB1突变与转移有关，因此可能存在放射学或病理学并未发现的微转移。此外，与EGFR野生型相比，CTNNB1突变更常与EGFR突变共存。既往Nakayama等人报道β-catenin与EGFR突变肿瘤发展相关。对CTNNB1突变患者辅助化疗的效果进行分析，发现无论是否进行辅助化疗，CTNNB1突变患者均会出现复发（p = 0.51）。因此，对于CTNNB1突变患者，进行辅助化疗预防复发可能是无效的。既往研究表明CTNNB1基因可能与化疗耐药相关。因此，对于CTNNB1突变患者需要加强监测，以早期发现复发。

研究中还发现存在基因融合（ALK、ROS1、RET）的患者RFS缩短。既往研究表明早期ALK融合与肺腺癌不良预后有关。因此，对于此类早期患者应在术后及早给予辅助靶向治疗或以培美曲塞为基础的辅助化疗。

早期肺腺癌从靶向NGS中获益颇多。与全外显子组测序相比，NGS panel 亦能够提供丰富的基因信息，同时降低成本和时间。NGS不仅检测驱动基因突变，还可以检测罕见或非热点突变来预测预后，例如CTNNB1突变与基因融合。目前基于NGS检测的靶向治疗层出不穷，NGS提供的信息可为患者参加在研的靶向药物临床研究提供依据。同时，NGS研究有助于评估复发风险并据此选择治疗策略。例如，可以对CTNNB1突变或融合基因等高危患者进行密切随访和辅助靶向治疗。

本研究优势在于入组患者仅由早期肺腺癌患者组成，并不包括鳞癌及进展期患者，因此能够对复发相关肿瘤基因进行识别。此外，本研究并不存在医生选择性偏倚，缘于入组患者来源于本中心12年之内的早期肺腺癌患者，且NGS测序均由同一公司完成。第三，NGS测序均来源于手术切除，而非细针活检。同时，本研究中随访期长达4年。

但研究同样存在一些局限性。例如由于是回顾性分析，并无血液学或正常组织学样本进行胚系突变验证。但为防止出现胚系假阳性报告，已使用大型人类数据库及基因公司内部数据库进行数据过滤。其次，研究中并未进行RNA测序来鉴别融合基因，但已由FISH、RT-PCR及IHC方法来证实DNA基因重排。第三，研究结果未通过类似TCGA的大型数据库进行证实，因为TCGA包含生存数据，但并不包含复发数据。第四，研究中的患者数量仅为230例，但对于仅入组早期肺腺癌患者的NGS研究来说已足够。

点评

本研究在一定程度上填补了早期肺癌患者接受NGS检测提示复发风险的空白，明确揭示了早期肺腺癌患者复发的分子标志物。本研究人群均为亚洲患者，EGFR突变率较高，为我们目前的临床实践提供有力依据。研究证实CTNNB1突变或融合基因是早期肺腺癌复发的独立负性预后因素。尽管EGFR突变患者预后良好，但需要注意到EGFR/CTNNB1共突变患者的RFS显著缩短。靶向NGS使得存在敏感突变的患者能够及时应用TKI药物治疗。本研究中多数患者由于高龄或TKI药物费用拒绝进行后续治疗，因此尚需大规模研究分析复发后应用TKI药物的OS及临床转归。

临床阶段应充分重视早期非小细胞肺癌基因检测的重要性，应用NGS可辅助预测术后复发、鉴别高危个体，使其在进行密切随访或辅助治疗之间做出最佳治疗选择。

参考文献：

Targeted Next-Generation Sequencing Analysis for Recurrence in Early-Stage Lung Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2020 Nov 2. Online ahead of print.

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因此，ChosenOne599®能够实现为早期肺腺癌术后复发风险评估提供可靠依据，可以为患者在接受手术后进行密切监测还是辅助靶向治疗提供有力参考；另外，基于ChosenOne599®的动态监测项目还能够提前于影像学发现肿瘤复发，为临床专家提供更多的参考。