案例大赛精彩回顾

王琪教授分享了一例结肠癌ⅢC期术后多线化疗后进展，根据血液基因检测结果指导后续共六线治疗的病例。该病例总体OS已超过4年8个月，六线治疗的PFS达到7个月，获益非常明显。王琪教授表示，基于血浆ctDNA进行的MSI状态检测十分必要，MSS型mCRC的免疫治疗联合方案的制定原则值得思考。

杨小军教授：病例中患者通过血液样本进行的基因检测，结果显示TMB-H，ATM基因突变（免疫治疗正向预测因子），但是微卫星稳定 ，仍然可以获益于免疫治疗。一般临床患者三线以后已很难得，该患者达到了六线的治疗：免疫治疗与抗血管治疗联合，PFS达到8个月，效果让人震惊。杨小军教授表示，非常期待基因检测能够指导更多的联合治疗方案。

许建彪教授：该患者TMB为64.44个突变/Mb、MSI-H、KRAS突变、同时MLH1胚系突变，提示患者符合林奇综合征诊断。许建彪教授提出两点思考：CSCO获批了K药MSI-H/dMMR实体瘤的适应症，但KEYNOTE-177结果中，RAS突变的MSI-H患者没有获益，那么这部分患者后续复发转移是否可以选择免疫治疗；NGS panel检测结直肠癌胚系突变是否有意义。

介建政教授：该病例是一个年轻的男性，家族有遗传病史，在得不到组织的情况下，使用了求臻医学大Panel血浆检测产品进行遗传筛查，根据基因检测结果可以确认符合林奇综合征的诊断标准。目前是治疗的前期阶段，后续的治疗可能还需要根据跟踪随访情况进行。该病例提示，年龄小于50岁、肠癌多部位的、好发于右侧、多发肿瘤、多发息肉病史，有家族史的患者，更需要警惕是否有遗传相关的肿瘤性疾病，有必要进行遗传筛查。该患者RAS突变，可以考虑VEGF的抑制剂联合化疗，同时该患者具有免疫治疗疗效指标TMB-H和MSI-H，也可能获益于免疫治疗，如果患者复发或转移采用免疫治疗联合方案可能会有不错的结果。

王英南教授：晚期结直肠癌的治疗在各项指南中都有推荐的标准方案，但后线的治疗方案就需要更多的信息和个性化的制订。该患者三线治疗方案制订时推荐进行多基因检测，发现TMB-H、 MSS，根据已有的循证医学证据，采用免疫治疗联合方案，患者疗效评价为PR，PFS达到8个月，总生存26个月。同时，探讨了TMB是否可以用作单独的免疫治疗生物标志物，有研究表明TMB，PD-L1，MSI分别是三个独立的免疫用药的生物标志物，大样本研究显示，TMB-H且MSS的结直肠癌患者使用免疫治疗药物仍然有效。该患者采用免疫联合靶向（瑞格非尼）获益明显。

孙美丽教授：该晚期结直肠癌病例首先进行了基因检测，明确了MSS型的RAS 突变的患者，经过标准治疗后进展，通过基因检测发现TMB变化，为患者制订了免疫治疗加靶向治疗的方案，得到了一个比较长的PFS。该病例非常精彩，很好的践行了免疫治疗联合方案，对于晚期不可切的结直肠癌患者，初始的基因检测变得尤为重要。而且探讨了TMB是否可以作为单独的免疫治疗指标，进一步明确了TMB免疫治疗指导的意义。

古鉴教授：案例描述了一位胆囊癌患者，NGS检出RAD52的一个新的胚系突变位点，三个生物信息软件均预测该突变位点可能致病。由于缺乏更多的细胞学、动物学和临床研究验证，未来需要大样本或功能性实验以确定RAD52胚系突变与癌症易感之间的相关性。胆囊癌患者仍需要关注有害胚系突变的检测和家族性遗传可能性，尤其在有肿瘤家族史的患者中，NGS多基因检测能帮助胆囊癌患者更多新的胚系突变的检出，给未来功能验证提供基础。

周旭教授：这是一例非常好的病例，胆囊癌患者基因检测发现了比较罕见的可能致病的胚系突变RAD52，该胚系突变可能会导致肿瘤的发生，在胆囊癌中发生率是2.78%，属于罕见突变。该胚系突变的检出，可以了解家族史和遗传倾向，具有很大的临床意义。对于这个病例来说，提前做一些转化治疗，如GC的化疗，再去切除可能会更好。目前，靶向药仑伐替尼、索凡替尼也在胆道肿瘤获批，结合基因检测一定会有更多先进的治疗方法问世。

韩涛教授：胰腺癌的恶性程度非常高，发病率和死亡率基本一致，预后极差。患者拒绝化疗，依据NCCN指南，推荐胰腺癌患者进行基因检测。有文献表明，携带可靶向用药治疗相关基因变异和信号通路基因突变异常的胰腺癌患者占比约50%。患者发现罕见ERC1-RET融合突变，经过文献调研采用普拉替尼单药，患者缩小SD，肿标下降，患者获益。

段华新教授：低分化胰腺癌基因检测发现RET融合，用普拉替尼治疗之后肿瘤明显缩小临床获益，CA19-9明显下降。韩教授分享了非常好的病例，病例提示在精准医学的今天，通过NGS这样精准的检测，发现有治疗价值的突变意义重大。该例患者发现的突变不是我们常见的融合，在治疗上有刚上市的该靶点抑制剂普拉替尼，也取得了很好的获益。通过韩涛教授的病例，让我们看到了，基因检测为胰腺癌的精准治疗提供依据，将来会大有可为。

郑永法教授针对“NGS在消化道肿瘤诊疗肿的应用”提供了引导发言，分别从结直肠癌、肝胆胰肿瘤等方面做了循证医学证据的梳理，引导大家思考和讨论。

上海市东方医院周英教授、辽宁省肿瘤医院穆毅教授、航天中心医院王德仲教授参与热点讨论。消化道肿瘤发病率和死亡率都很高，晚期消化道肿瘤常规化疗疗效都不是很理想，各个癌种的治疗方式也有差异，对应的靶点、驱动基因、表达也有不同。如果能准确的发现这些靶点，并采用针对性的治疗措施，对消化道肿瘤的诊治至关重要。

目前，各大指南中对基因检测的推荐反复强调了NGS检测的优势，具有高通量、高解析度，能够一次性并行检测上百靶点中上万位点测序。在提供非常丰富的生物学信息的同时大大缩短测序的时间和费用，增加少见突变的检出率，了解肿瘤突变负荷、微卫星状态等情况。如果患者经济情况允许的情况下，应尽量检测。

经过激烈角逐，结合各选手综合表现，顾国利教授公布了本次消化道肿瘤案例大赛获奖结果：

张洪义教授和顾国利教授对本次案例大赛进行了总结。本次大赛不仅仅是一场竞赛，更是一场精彩的讲座，重点探讨了结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌患者，通过基因检测，找到敏感的可药靶点，摸索到一套可指导靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的方法，最终使得难治的、复杂的、复发的、晚期的消化道肿瘤患者获益。由求臻医学主办的“探求臻知“消化道肿瘤案例大赛，聚集了全国消化道肿瘤诊疗经验丰富的资深专家，为大家提供新的诊疗思路。

“探求臻知”消化道肿瘤案例大赛圆满收官