《臻知识》系列专访 第03期
求臻医学特邀空军特色医学中心顾国利教授，结合最新发表于Virchows Arch上的，关于“MSI-L状态的局晚期胃癌患者新辅助化疗后复发风险较高”的文章进行解读。
顾国利教授：目前50%的胃癌患者初诊时即为进展期，术后复发率高达40-60%，5年生存率仅为5-20%，中位OS不到12个月。新辅助化疗联合手术切除是目前局部晚期胃癌的标准治疗，但目前并无相关预测及预后生物标记物。
本研究通过分析经新辅助化疗及D2切除术的96例局部晚期胃癌患者的临床病理学特征、肿瘤退缩分级、DFS、OS及MSI状态，发现与MSS胃癌患者相比，MSI-L患者神经侵犯发生率显著升高、MUC5AC表达显著降低，提示其恶性程度更高，且接受新辅助化疗后的DFS显著缩短，OS较差，但无统计学意义。因此，MSI-L是局部晚期胃癌患者新辅助化疗后预后差的独立预测指标，临床需在制定胃癌指导方案时尤其关注患者的微卫星（MSI）状态。
摘要
鲜有研究关注肿瘤中MSI-L状态的临床指导意义，本研究通过分析经新辅助化疗及D2切除术的96例局部晚期胃癌患者的临床病理学特征、肿瘤退缩分级、DFS、OS及MSI状态，发现与MSS胃癌患者相比，MSI-L患者神经侵犯发生率显著升高（P=0.009）、MUC5AC表达显著降低（P=0.042），提示其恶性程度更高，且接受新辅助化疗后的DFS显著缩短（HR=2.839,P=0.026），OS较差，但无统计学意义。本研究结果提示MSI-L是局部晚期胃癌患者新辅助化疗后预后差的独立预测指标，临床需在制定胃癌指导方案时尤其关注患者的微卫星（MSI）状态。
研究背景
50%的胃癌患者初诊时即为进展期，术后复发率高达40-60%，5年生存率仅为5-20%，中位OS不到12个月。新辅助化疗联合手术切除是目前局部晚期胃癌的标准治疗，但目前并无相关预测及预后生物标记物。
根据MSI被检出的频率可将MSI状态分为三类：MSS、MSI-L及MSI-H。MSI状态的生物学功能最初在结直肠癌中被证实，MSI-H结直肠癌预后好，对于5-FU化疗不敏感，而且MSI-H可作为实体瘤PD-L1抑制剂疗效预测指标。近期有研究表明MSI-H 胃癌患者的预后较好，从化疗中获益有限。然而关于MSI-L的相关研究数据尚少，MSI-L的临床意义尚存在争议。
研究方法
研究入组2014年至2018年在华西医院诊断为局部晚期胃腺癌（T3-4a，N+，M0）、经3周期XELOX新辅助治疗（NAC）及D2切除术治疗的109例患者，最终确定入组96例。中位随访时间21个月，20例（16.7%）患者随访期间出现复发，中位时间为14个月（9-27个月）。15例患者死亡，中位时间为17个月（12-30个月）。
所有肿瘤标本均进行Borrmann分型、组织病理学分类、肿瘤退缩分级（TRS）、MSI分析和胃癌相关蛋白标志物检测。在MSI-L肿瘤中进行K-RAS、N-RAS突变和HER2扩增分析。
研究结果
MSI及临床病理学特征
96例患者中，77例（80.2%）为MSS，12例（12.5%）为MSI-L，7例（7.3%）为MSI-H。本文中不再对MSI-H患者进行后续分析。MSS及MSI-L患者的临床病理学特征见表1。MSI-L 胃癌最常见病理类型为管状腺癌（41.7%）、混合腺癌（33.3%）、印戒细胞癌（16.7%）、粘液腺癌（8.3%）（图1a、图1b）。MSI-L肿瘤神经受侵（PNI）发生率较MSS肿瘤高（83.3% vs 44.2%，P=0.009，图1c、图1d）。
MSS患者中胃黏蛋白标记物MUC5AC表达显著升高。无MSI-L肿瘤表达EBER。HER2状态与MSI之间无关联。
表1. 临床病理学特征
图1. MSI-L胃癌的HE组织病理学示例。A. 管状腺癌；B. 混合管状腺癌及乳头状癌；C. 神经浸润（白色箭头：印戒细胞癌，黑色箭头：神经纤维）；D.神经浸润（黑色箭头：神经节细胞）。
MSI-L与新辅助化疗后病理缓解
NAC后，6例肿瘤达pCR（TRS 0）、18例（20.2%）TRS 1、44例（49.4%）TRS 2、21例（23.6%）对NAC无应答（TRS 3）。仅2例（16.7%）MSI-L患者应答较好（TRS 0/1）。不同病理类型的应答情况见图2。
图2. 新辅助治疗后肿瘤应答情况示例。A. TRS 0，pCR；B. TRS 1；C. TRS 2，PR; D. TRS 3，低/无应答。
MSI-L及MMR
4例（4/12，33.3%）肿瘤出现MMR蛋白表达部分缺失，均表现出PMS2表达部分缺失，1例肿瘤同时存在MLH1表达部分缺失。
K-RAS/N-RAS突变
12例MSI-L肿瘤均为K-RAS/N-RAS野生型。
临床预后
与MSS患者相比，MSI-L患者的DFS较短（P=0.018）。MSI-L是DFS的独立预后因素，单因素COX回归分析显示HR=2.705（P=0.024）。经多因素分析校正后HR=2.839（P=0.026）（图3a、表2）。多因素COX回归分析显示ypTNM分期为III期的患者DFS劣于0-II期患者（P=0.005），HR=5.369（P=0.026）（图3b、表2）。
但MSI-L并非OS的预后因素，P=0.063（图3c）。
图3. DFS及OS。A. 不同MSI状态的DFS；B. 不同ypTNM分期的DFS；C. 不同MSI状态的OS。
表2. 基于DFS的单因素及多因素COX比例风险模型。
讨论
本研究中，通过对接受3周期XELOX新辅助化疗后进行D2根治术的96例局部晚期胃癌患者进行探索分析发现MSI状态与预后相关。MSI-L是接受新辅助化疗的胃癌患者DFS较差的预后因素。
既往ARTIST研究、CLASSIC研究及MAGIC研究显示MSI-H 胃癌患者的OS较好，且MSI-H患者并不能从辅助化疗或围手术期化疗中获益。但目前并无胃癌中MSI-L状态与预后、MSI状态与XELOX新辅助化疗的相关研究。本研究结果显示MSI-L患者较MSS患者的复发风险更高（P=0.018），OS数值更短但并无统计学差异（P=0.063）。值得注意的是，既往有研究表明MSI-L 胃癌患者预后差，但对化疗应答较好。但由于其样本量仅5例患者，需要进行大样本研究进一步验证MSI-L对于胃癌患者化疗敏感性和预后的指导价值。
本研究中的12例MSI-L患者，4例存在MMR蛋白表达部分缺失，既往在子宫内膜癌中也观察到类似模式。表明对于MMR亚克隆缺失的患者进行MSI评估很有必要，MSI状态不同可能导致预后不同。MMR表达模式和MSI-L之间的关联和潜在机制可能成为今后的研究方向。
MSI-L 胃癌患者中较差的DFS可能与神经受侵相关，83.3% MSI-L 胃癌患者存在神经受侵，而MSS患者中仅有44.2%（P=0.009）。有meta分析表明神经受侵是GC患者OS及DFS的独立预后因素。本研究已发现MSI-L患者中MUC5AC表达降低（P=0.042），MUC5AC表达与肿瘤侵袭及较差的预后相关。
既往研究倾向于认为结直肠癌或胃癌患者中MSI-L表型与MSS表型类似。本研究证实与MSS患者不同，经新辅助化疗及D2根治术的MSI-L 胃癌患者DFS更短。可能解释如下，首先，既往关于结直肠癌研究较多，胃癌研究本就不多，且接受新辅助化疗的胃癌患者更是少之又少。MSI在胃癌致癌过程中的分子机制及作用可能与结直肠癌不同。其次，不同MSI表型取决于检测的位点数量及类型。应用较少位点的panal检测时，MSI-L检出率极低。本研究中应用8个MSI检测位点panel，可能识别更多MSI-L，进而观察到其生物学行为及预后特征。不过，这一点仍需大样本研究进一步验证。
点评
MSI-L是介于MSI-H和MSS之间的一种微卫星不稳定状态，本研究证实MSI-L局部晚期胃癌神经侵犯发生率更高、接受新辅助化疗后的DFS较MSS胃癌显著缩短，OS较差，但无统计学差异。提示不同于MSI-H及MSS，MSI-L有望成为胃癌的重要生物标记物。同时也需注意，MSI-L的检出率依赖于检测位点数和检测方法，临床阶段应充分重视对于MSI检测方法的甄选。
参考文献：
Low level of microsatellite instability correlates with short disease-free survival of gastric cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Virchows Arch. 2020 June 25.
