近日，求臻医学与福建省莆田市第一医院肿瘤内科黄伟明主任合作，首次报道了一例CD74-ROS1融合突变的恶性胸膜间皮瘤患者经克唑替尼治疗后达到持久性完全缓解。目前该案例报道（case report）已在线发表于Journal of Cancer Research and Clinical Oncology（IF：4.553）。
研究背景
恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种罕见的高度致命的肿瘤，其预后极差，中位总生存期（median OS）为12-18个月，目前尚无明确的治疗方法。此外，化疗、放疗和手术在内的三联疗法往往对MPM无效。到目前为止，其靶向治疗还未获批。近年来，基因组学和功能基因组学的进展在MPM的复杂遗传领域取得了突破。然而，关于这种致命疾病的基因融合的信息非常有限。ROS1融合是1-2%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的驱动突变之一，CD74-ROS1融合在轻度或非吸烟NSCLC患者中最常见。2016年，FDA批准克唑替尼作为ROS1阳性晚期NSCLC的一线治疗药物。然而，迄今为止，CD74-ROS1融合和其相应的靶向治疗在MPM患者中尚未报道过。在此，我们描述了第一例CD74-ROS1融合突变的恶性MPM患者经克唑替尼治疗后达到持久性完全缓解。
病例分享
案例情况：
患者，男，19岁。
因无明显诱因出现胸痛入院。
诊疗经过：
• 2014年：胸部CT显示左上胸膜下占位 (图1A)，考虑：1）神经源性肿瘤；2）纤维瘤；3）间皮瘤。 初步诊断：左后纵隔占位，考虑恶性肿瘤可能性大。
• 2014年4月29日：在全麻下行“胸腔镜辅助小切口胸壁肿物切除术+左肺上叶楔形切除术”。术后病理结合形态以及免疫组化符合上皮样恶性间皮瘤，肿瘤侵犯肺实质，脉管内见癌栓。免疫组化显示肿瘤组织内细胞角蛋白（cytokeratin, CK）, 波形蛋白（Vimentin）, 钙网膜蛋白（Calretinin）呈阳性表达。而α-SMA, desmin, MyoD1, myogenin, p63, CD45, CD38, CD138, S-100, C5/6, MC 呈阴性表达(图1B)。 最后确诊为 II期 MPM (pT2NxM0)。
图1.确诊时的胸部CT影像学和显微镜下肿瘤的病理形态。（A）CT显示左上胸膜下有一占位性病变。（B） H.E.染色显示该占位性病变为恶性胸膜间皮瘤（MPM）。免疫组织化学（IHC）显示肿瘤组织内细胞角蛋白（cytokeratin, CK）, 波形蛋白（Vimentin）, 钙网膜蛋白（Calretinin）呈阳性表达。
• 2014年6月3日：患者接受了六个周期的以培美曲塞联合顺铂为基础的术后辅助化疗，未出现任何不良反应。
• 2015年7月：患者出现声音嘶哑，胸部CT显示纵隔淋巴结肿大，考虑肿瘤复发。转诊北京大学肿瘤医院行培美曲塞联合卡铂化疗一周期，无不良反应，疗后声音嘶哑较前好转。
• 2015年9月10日：转诊我科继续接受六个周期的培美曲塞+卡铂化疗。两个周期后CT显示纵隔淋巴结从3.94 cm × 4.16 cm 缩小至 1.0 cm，疗效评价PR. 六个周期后于2016年1月29日复查显示纵隔淋巴结较前增大，病情进展。遂转诊301医院，对手术切除的肿瘤石蜡包埋组织进行荧光原位杂交(FISH)和RT-PCR检测, 结果显示ROS1融合阳性，但是融合伴侣未知。结果显示无EGFR突变、MET扩增或ALK融合。
• 2016年2月：开始口服克唑替尼。
• 2016年6月22日：复查胸部CT显示纵隔淋巴结明显缩小，疗效评价PR.
• 2020年12月27日：复查胸部CT显示纵隔淋巴结消失，疗效评价CR.
截至投稿时，口服克唑替尼治疗的无进展生存期（PFS）为6.0年，该患者自确诊以来已存活了7.6年。因此，患者获得了持久性完全缓解（图2）。目前，患者仍处于CR状态。
图2.治疗不同阶段纵隔淋巴结的动态影像。经克唑替尼治疗后，纵隔淋巴结明显缩小并最终消失。
• 2021年8月12日：为确定患者的ROS1融合伴侣，通过求臻医学大Panel产品对手术切除的肿瘤组织石蜡包埋切片进行下一代测序（NGS）。结果显示携带CD74-ROS1融合突变（图3A）。该融合产物包括CD74的1-7号外显子和ROS1的33-43号外显子，保留了ROS1的完整酪氨酸激酶结构域（图3B）。患者的体系突变和胚系突变分别如表1和表2所示。时间线如图3C所示。
图3.原发性恶性胸膜间皮瘤肿瘤组织样本的NGS检测结果和案例的诊疗时间线。（A）CD74-ROS1融合的 IGV图。（B） CD74-ROS1融合的示意图。（C）患者的时间线。
表1.患者的体系突变
表2.患者的胚系突变
VUS: variant of uncertain significance（临床意义未明确）
病例讨论
除NSCLC外，在其它实体瘤，如脑肿瘤和胃肠道肿瘤中也检测到了ROS1融合。根据Huang等人的研究，CD74似乎是NSCLC患者中ROS1的常见融合伴侣（49.8%），而在非NSCLC患者中是罕见的融合伴侣（4.9%）。然而，尚未在MPM患者中报道过ROS1融合。克唑替尼是一种靶向ALK、MET和ROS1酪氨酸激酶的小分子抑制剂。据我们所知，关于克唑替尼治疗ROS1融合阳性的MPM的临床疗效尚未报道过。
在本病例报告中，患者最初通过RT-PCR检测到ROS1融合阳性。随后，使用NGS确定融合伴侣为CD74。值得注意的是，患者对克唑替尼的反应非常好且作用持久。
克唑替尼是首个批准用于ROS1阳性晚期NSCLC的口服靶向药物。自应用克唑替尼以来，已观察到ROS1重排的转移性NSCLC患者长期获益。然而，本病例报告中患者的PFS（6.0个月）远远优于研究OO12-01（15.9个月）、PROFILE 1001（19.2个月）、EUROS1（9.1个月）、EUCROSS（20.0个月）和METROS（22.8个月）中的PFS中值。此外，本病例报告中的患者自从确诊以来已经存活了7.6年，这比研究OO12-01（32.5个月）和PROFILE 1001（51.4个月）中的平均OS还要持久。
在本病例报告中，患者仅19岁，其家族无恶性肿瘤病史，先前未接触过石棉。因此，本案例提示了在那些没有遗传/家族综合征或没有接触过石棉的年轻MPM患者中进行NGS检测的重要性。
结论与启发
据我们所知，该案例首次报道了在MPM患者中检测到了CD74-ROS1融合突变。同时，该案例也是首次报道克唑替尼对携带CD74-ROS1融合突变的MPM患者具有显著疗效。此外，患者从克唑替尼治疗中长期获益。因此，本案例提示NGS检测和靶向治疗在没有遗传/家族综合征或没有接触过石棉的年轻MPM患者中具有非常重要的临床意义。
