近日，求臻医学与中南大学湘雅医院普外科合作，报道了一例伴有新的胚系NF1移码突变的多原发恶性肿瘤（1型神经纤维瘤、胃肠道间质瘤和小肠腺癌）患者，为深入分析NF-1、GIST和SBA之间的关系提供助力，目前该案例报道（case report）已在线发表于Frontiers in Oncology。
研究背景
1型神经纤维瘤（NF-1）是一种常染色体显性遗传病，由17号染色体NF1基因突变引起，发病率为1/3000。NF1基因是肿瘤抑制基因，由57个组成型外显子和4个交替剪接外显子（9a、10a2、23a和48a）组成，约280kb。1型神经纤维瘤表现为多个扁平、浅棕色的皮肤色素斑块、皮肤皱褶、皮肤下可见的神经纤维瘤和Lisch结节，有时会出现严重的并发症，包括学习障碍、脊柱侧弯、骨质疏松和恶性肿瘤，进而影响身体的各个部位，严重影响患者的身心健康。只有出现症状的神经纤维瘤需要治疗。大型皮肤神经纤维瘤可以通过手术切除，而中小型神经纤维瘤可以在麻醉下用二氧化碳激光治疗。最新的治疗方法（如Cabozantinib）仍处于II期临床试验阶段。
胃肠道间质瘤（GIST）是起源于胃肠道中的起搏器细胞（也称为Cajal细胞）的间质瘤。GIST主要表现为腹痛、胃肠道梗阻和上消化道出血。
小肠腺癌（SBA）占小肠癌的40%，发病率为7.3/百万，主要发生在十二指肠、空肠和回肠。SBA通常伴有局部肿瘤并发症。十二指肠SBA通常与胃出口梗阻相关，其中1/4-1/3患者报告有胃肠道出血。小肠尽管占据了75%的胃肠道长度和90%的胃肠道粘膜表面，但是与结直肠癌相比，小肠腺癌的发病率较低，因此大多数治疗方法都是基于结直肠癌的治疗模型提出的。这种差异可能是由于小肠有较低的细菌载量，更快的食物流动和更多的肠道汁液稀释导致有害物质的暴露较少，丰富的淋巴结，较高的IgA水平和更好的免疫反应，进而导致APC突变的发生率较低。
在此，求臻医学与中南大学湘雅医院合作，报道了一例伴有新的胚系NF1移码突变的多原发性恶性肿瘤（NF-1、GIST和SBA），并探讨了三者之间的关联。
病例分享
案例情况：
患者，女，67岁，因腹痛2月余入院。
诊疗经过：
· 2022年6月30日：患者在另一家医院接受了结肠镜检查，结果显示回肠末端有多个圆形的肿块，直肠和结肠有小息肉。体检发现患者全身有神经纤维瘤、咖啡斑、皮肤皱褶（图1）。诊断为胃肠道肿瘤和1型神经纤维瘤。家族史调查显示，患者的两个儿子和孙女也患有神经纤维瘤（图2）。血常规、尿液、粪便、凝血功能、肿瘤标志物正常，粪便潜血试验阳性。胸部、腹部和骨盆检查的CT扫描显示一个末端回肠肿瘤，伴有继发性肠套叠、弥漫性骨质疏松症（继发性右侧第二肋陈旧性骨折伴骨痂形成）、双侧骶骨后方肿块、骶骨吸收。胸部、颈部、腹部和背部观有多个皮下结节（补充图1）。头部MRI未见异常。
图1（A–C）均显示NF1的症状：多个扁平、浅棕色的皮肤色素斑块、皮肤褶皱破坏、皮肤下可见的神经纤维瘤（A） 是（B，C）的母亲
图2. 家族谱系。黑色符号表示1型神经纤维瘤；右上方的数字显示当前年龄；箭头表示先证者
补充图1 CT和病理（H.E.染色）
A和B：小肠腺癌（白色箭头）和皮肤上或皮肤下的神经纤维瘤（红色箭头）
C：小肠腺癌
D：胃肠道间质瘤
E：神经纤维瘤
· 2022年7月4日：在全身麻醉下进行剖腹探查。术中在回盲区10cm范围内观察到有一大小约为5cm×7cm的肿块，近端小肠明显肿大和水肿。在距离Treitz 韧带约120cm的小肠侧壁上可见直径约1.5cm的肿块（补充图2）。切除回盲部肿瘤、相应的肠系膜和小肠侧壁上的肿块。
补充图2 手术中的肿瘤形态学
A：外生胃肠道间质瘤，大小约1.5cm
B：溃疡性小肠腺癌，长约7cm，伴有多发性肠神经纤维瘤
术后病理证实小肠回盲区肿块为中度分化腺癌（补充图1），侵犯浆膜下结缔组织，未转移至肠系膜淋巴结（0/15）。小肠侧壁上的肿物被诊断为胃肠道间质瘤，肿瘤最大直径为1.5cm，肿瘤包膜完整，有丝分裂计数≤5/5mm²，提示侵袭性较低。
先证者的术后顺利，未发现小肠腺癌的转移，也没有高风险特征（如切缘阳性、肿瘤穿孔、神经或淋巴血管浸润和组织学分化不良等）。此外，免疫组化结果显示错配修复缺陷（dMMR）。根据NCCN指南，该患者不需要化疗。建议术后的三年，每三个月复查一次。
通过使用求臻医学自研ChosenOne®泛癌种大panel对先证者的SBA肿瘤组织和外周血进行高通量测序。检测结果显示，该患者有体系PIK3CA突变（NM_006218:exon10:c.1633G>a:p.E545K），突变频率为1.43%。检测结果还发现有新的NF1胚系移码突变（NM-000267:exon2:c.71_75del:p.K24fs），突变频率为45.51%。NF1的IGV截图如图3所示。此外，还检测到PMS2和PTEN错义突变（表1）。使用同一panel也对先证者的GIST肿瘤组织进行了NGS检测，结果显示除了相同的NF1移码突变(NM_000267：exon2:c.71_75del:p.K24fs)，未检测到其他基因突变。
表1. 先证者的小肠腺癌组织的NGS检测结果
考虑到神经纤维瘤对几个家族成员的影响，使用遗传性肿瘤panel对该家族成员进行了基因测序。结果表明，先证者的小儿子（39岁，确诊为神经纤维瘤）的外周血中存在相同的NF1突变。先证者的孙子为野生型NF1（图3）。
图3. NF1的IGV图
使用MutationTaster和SIFT软件预测该NF1突变具有致病性（表1）。该NF1突变可能是该家族聚集性NF1的致病原因。
案例讨论
神经纤维瘤是一种相对常见的常染色体显性遗传性疾病。NF1合并间质瘤的病例曾有零星的报道，但迄今未曾报道过同时患有NF-1、GIST和SBA的病例。
神经纤维瘤可被认为是一种肿瘤易感综合征，因为它会增加多发肿瘤的风险。芬兰的一项研究报告，NF1携带者在50岁时的累积癌症风险为38%，终生癌症风险为59.6%，而在普通人群中分别为3.9%和30.8%。NF1相关肿瘤包括恶性外周神经鞘肿瘤、胃肠腺癌、GIST、乳腺癌和嗜铬细胞瘤。
目前，约83%的GIST由KIT或PDGFRA基因突变引起。除PDGFRA-D842V突变外，患者普遍对imatinib的反应敏感。NF1相关的GIST与散发性GIST有显著区别：首先，散发性GIST主要分布在胃（50%-70%），而NF1相关的GIST多见于小肠（68%）；大多数NF1相关的GIST为梭形细胞型（75%），预后优于散发性GIST。其次，NF1相关的GIST很少报道有KIT或PDGFRA突变。NF1相关的GIST恶性和风险较低，对imatinib具有耐药性，通常不需要治疗。NF1相关的GIST和散发性GIST之间可能存在共同的信号通路，即NF1基因突变破坏神经纤维蛋白的正常功能，并激活结构RAS，通过丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路增加下游信号传导。RAS-MAPK级联的组成性激活也可能由KIT突变引起。因此，这一共同信号通路的激活导致了GIST的形成。
此外，还检测出先证者携带有PMS2基因的胚系突变c.379G>A（p. A127T）。小肠腺癌通常表现为dMMR。一项最大规模的关于SBA的回顾性研究在26%（26/100）的肿瘤中鉴定出了dMMR蛋白，其中在SBA中鉴定出10%（10/100）的林奇综合征，在dMMR肿瘤中鉴定出了38.5%（10/26）的林奇综合征。Schrock等人的研究发现，与胃癌（P=0.049）和结直肠癌（P<0.01）相比，SBA的NF1突变率更高。作为一种抑癌基因，NF1突变更可能导致SBA的发生。在这种情况下，基因分析可能有助于进一步揭示SBA和NF-1之间的关联。
结论与启发
求臻医学与中南大学湘雅医院合作，在一例多原发性恶性肿瘤（NF-1、GIST和SBA）患者发现了一种新的NF1胚系移码突变，这对分析NF-1、GIST和SBA之间的关系有一定帮助。如果NF1突变患者出现了胃肠道症状，应怀疑胃肠道肿瘤的可能性。另外建议针对该类患者进行基因检测，以制定相应的有效的治疗方案。
