现已上市的ALK抑制剂均无法完全解决ALK复合突变带来的困扰，第二代ALK抑制剂（阿来替尼、Brigatinib、塞瑞替尼）能够克服大多数对第一代ALK抑制剂克唑替尼耐药的突变（如L1196M、G1269A、F1174L等），但溶剂前沿突变如G1202R会引起一二代ALK抑制剂的普遍耐药[1-4]。第三代ALK抑制剂劳拉替尼对ALK G1202R疗效较好，但对ALK复合突变（如G1202R/L1196M等）效果不佳[1]。2021年AACR会议公布了第四代ALK抑制剂（TPX-0131、NUV-655）克服ALK耐药突变的最新研究进展，ALK战场再添大将！
ALK战将
TPX-0131
2021年AACR会议上，Turning Point Therapeutics公司公布的有关第四代ALK抑制剂TPX-0131的临床前数据[5]显示，TPX-0131针对广泛的获得性耐药突变有效且具有跨越血脑屏障的潜力。目前，TPX-0131针对ALK(+) NSCLC患者的1/2期临床研究正在进行中。
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大环结构的TPX-0131
TPX-0131是一个紧凑的大环结构，便于与L1196、G1202等突变的作用位点结合，并抑制野生型ALK和ALK耐药突变，包括溶剂前沿突变、“看门”突变和复合突变（图1）。
图1 TPX-0131的大环结构
招式1
抑制肿瘤细胞增殖
大会公布的数据表明，TPX-0131对ALK常见耐药突变均高度敏感，包括“看门”突变（如L1196M）、溶剂前沿突变（如G1202R）及复合突变（如G1202R/L1196M）（表1）。
表1 TPX-0131对野生型和突变型ALK的激酶活性
细胞增殖试验数据显示，与其他ALK抑制剂相比，TPX-0131对ALK常见耐药突变及野生型ALK有更低的IC50值，提示TPX-0131对这些靶点的敏感性更高、效果更好（表2）。
表2 TPX-0131和已批准ALK抑制剂的细胞增殖IC50值
（野生型和突变型EML4-ALK）
Western Blot结果显示，TPX-0131在抑制EML4-ALK磷酸化方面与劳拉替尼具有相似的效力，但TPX-0131对携带G1202R和G1202R/L1196M复合突变的效力明显更强（图2）。
图2 对EML4-ALK磷酸化的抑制作用
招式2
在小鼠模型中的抗肿瘤作用
在小鼠模型试验显示，与劳拉替尼相比，TPX-0131对于EML4-ALK G1202R、EML4-ALK G1202R/L1198F或EML4-ALK G1202R/L1196M突变具有较好的剂量依赖性，且可有效抑制EML4-ALK G1202R/L1196M的磷酸化（图3）。
图3 TPX-0131在小鼠模型中的抗肿瘤作用
招式3
跨越血脑屏障的潜力
动物模型试验中，反复给大鼠注射TPX-0131（每天10mg/kg），大鼠脑组织中总药物浓度能达到血浆总药物浓度的66%（表3）。
表3 TPX-0131在大鼠血浆、脑和脑脊液中的分布
TPX-0131划重点：
1. TPX-0131是新一代ALK抑制剂，是一个紧凑的大环结构，旨在解决对已获批ALK抑制剂的耐药突变。
2. TPX-0131针对广泛的获得性耐药突变，特别是对溶剂前沿突变G1202R、“看门”突变L1196M和复合突变（如G1202R/L1196M和G1202R/L1198F）有效。
3. 体内研究结果表明，TPX-0131有跨越血脑屏障的潜力。
4. TPX-0131针对ALK(+) NSCLC患者的1/2期临床研究正在进行中。
ALK战将
NUV-655
2021年AACR会议上，Nuvalent公司公布的有关第四代ALK抑制剂NUV-655的临床前数据[6]显示，NUV-655可解决劳拉替尼耐药，特别是出现 G1202R 突变或复合突变（G1202R/L1196M 或 G1202R/G1269A等）的肿瘤，且入脑效果较好。
招式1
抑制肿瘤细胞增殖
细胞试验数据表明，NUV-655对G1202R、G1202R/L1196M、G1202R/G1269A和G1202R/L1198F耐药突变有效（表1）。
表1 ALK抑制剂处理EML4-ALK v1融合细胞存活的IC50值
招式2
动物模型中的抗肿瘤作用
动物模型试验数据表明，劳拉替尼仅适度抑制携带EML4-ALK v1 G1202R/L1196M的肿瘤生长，而NUV-655具有非常显著的肿瘤抑制作用（图1）。
图1 （左、中）NUV-655和劳拉替尼在携带EML4-ALK v1 G1202R/L1196M的异种移植物模型中的效果；（右）肿瘤药效学分析
招式3
脑渗透性强
NUV-655同时对CNS渗透率和ALK选择性进行了优化，以改善CNS转移患者的治疗选择。
在动物试验中，单次口服NUV-655 10mg/kg，1小时后，脑/血游离药物浓度比为0.16，脑脊液/血游离药物浓度比为1.2；以上结果与劳拉替尼相当（分别为0.11、0.47）。
TRKB在神经功能方面发挥关键作用[7]，保留TRKB对于CNS转移患者可能有益，而TRKB在结构上与ALK相似。NUV-655可特异性抑制ALK，同时保留TRKB（图2）。
图2 NUV-655及劳拉替尼对于ALK与TRKB的选择性
NUV-655划重点：
1. NUV-655对于ALK G1202R突变和复合突变具有活性。
2. 体内外试验表明，NUV-655是一种有效的、有选择性和脑渗透性强的抑制剂。
3. NUV-655对ALK的选择性可能会尽量减少TRK相关中枢神经系统不良事件，并为患者提供更持久的疗效。
目前，TPX-0131已进入1/2期临床研究，NUV-655仍处于临床前研究阶段。求臻医学自主研发的599基因大Panel检测产品ChosenOne599®涵盖ALK基因的多个驱动变异的检测，包括但不限于 EML4-ALK、ETV6-ALK、KIF5B-ALK 等基因融合及 L1196M、C1156Y、F1174L、L1198F、G1202R等突变，可指导ALK基因变异的系统治疗。我们期待第四代ALK抑制剂尽早进入临床使用中，进而为患者提供更好的治疗选择。
参考文献
1. Yoda S, Lin J J, Lawrence M S, et al. Sequential ALK inhibitors can select for lorlatinib-resistant compound ALK mutations in ALK-positive lung cancer[J]. Cancer discovery, 2018, 8(6): 714-729.
2. Shaw A T, Solomon B J, Besse B, et al. ALK resistance mutations and efficacy of lorlatinib in advanced anaplastic lymphoma kinase-positive non–small-cell lung cancer[J]. Journal of Clinical Oncology, 2019, 37(16): 1370.
3. Lin J J, Riely G J, Shaw A T. Targeting ALK: precision medicine takes on drug resistance[J]. Cancer discovery, 2017, 7(2): 137-155.
4. Recondo G, Mezquita L, Facchinetti F, et al. Diverse resistance mechanisms to the third-generation ALK inhibitor lorlatinib in ALK-rearranged lung cancer[J]. Clinical Cancer Research, 2020, 26(1): 242-255.
5. Brion W. Murray, Dayong Zhai,, et al.TPX-0131, a Potent Inhibitor of Wild Type ALK and a Broad Spectrum of Both Single and Compound ALK Resistance Mutations
6. Henry E. Pelish*, Anupong Tangpeerachaikul, et al.NUV-655 is a selective, brain-penetrant ALK inhibitor with antitumor activity against the lorlatinib-resistant G1202R/L1196M compound mutation.
7. Cocco E, Scaltriti M, Drilon A. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy[J]. Nature reviews Clinical oncology, 2018, 15(12): 731-747.
