2021年5月21日，美国食品和药物管理局（FDA）批准 Rybrevant（Amivantamab-vmjw，JNJ-6372）用于治疗携带特定类型基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的首个靶向治疗方案：EGFR 基因第20号外显子插入突变（EGFR 20ins）（点击查阅文章）。FDA同时还批准了 Guardant360 CDx（Guardant Health Inc.）作为 Rybrevant 的伴随诊断。今天我们就一起来学习下EGFR中的这类罕见突变——20 ins。
EGFR 20ins突变简介
在NSCLC中最常发生突变的驱动基因是表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，简称为EGFR、ErbB-1或HER1），EGFR基因突变在亚洲人种NSCLC最常见，例如中国患者突变率35-40%。EGFR基因位于人类第7号染色体上，其蛋白结构主要分为细胞外配体结合域、跨膜区与细胞内酪氨酸激酶结构域，基因由28个外显子组成，绝大多数突变发生于18-21号外显子（酪氨酸激酶结构域），不同的突变对EGFR酪氨酸激酶编码区产生不同临床结果（见图1）。
图1. EGFR基因结构和常发生的突变区域
其中19号外显子缺失突变（19del）占EGFR突变的45%，21号外显子L858R点突变占40-45%，这两种突变一般称为EGFR经典突变。除19与21号外显子外，EGFR上其他突变的发生率比较低，称为非经典突变，其中占比最大的为20号外显子上发生的一类短片段插入/重复的非移码突变，统称为EGFR 20ins（见图2）。
图2. EGFR基因非经典突变
EGFR 20外显子插入突变是常见的少见突变
不同的研究报道的EGFR 20ins突变率差别较大，西方人群报道的突变率大都在3%以内，如2019年ASCO年会上MD Anderson癌症中心公布的统计数据，NSCLC中美国患者的EGFR 20ins突变率约为2.1%，中国患者的突变率约为2.4%，中西方比较接近（图3）。此外，不同癌种之间的突变率也不一样，大部分癌种都在1%以下，总体来看NSCLC的突变率是最高的。
图3. 不同癌种中以及中西方人群EGFR 20ins NSCLC突变率
一项来自中国人群的研究，回顾性地分析了24468 名中国肺癌患者的二代测序 (NGS) 数据，发现547 例患者检出了EGFR 20ins突变，突变率约为2.24%，这与西方报道的中国肺癌人群的数据一致。
EGFR 20ins突变的发生形式多种多样
EGFR基因20号外显子负责转录E762-K823位置的氨基酸，其中包含由E762到M766密码子（每个密码子由三个碱基构成，负责转录一种氨基酸）构成的c-螺旋以及由A767至C775密码子构成的环。C-螺旋及环结构异常是引起组织异常生长、肿瘤形成的插入突变的常见位置，就是说插入突变通常出现在E762-M766以及A767-C775密码子，比如说基因检测报告写着A763_Y764insFQEA，意思就是A763和Y764密码子之间出现插入突变（图4和5）。
根据Exon20氨基酸插入位置的不同可以分为两组：
a） 插入位于c-螺旋酪氨酸激酶结构域后（A767-C775），常称之为后端插入，占EGFR 20ins的90%，常见的突变基因为D770-N771insNPG，为EGFR-TKI耐药突变。
b） 插入位于c-螺旋（E762-M766），约占EGFR20外显子突变的4%，常称之为前端插入，常见的突变基因为A763-Y764insFQEA，为EGFR-TKI敏感突变。
图4. EGFR 20ins所在的蛋白结构位置
图5. 部分EGFR 20ins的突变类型
绝大部分的EGFR 20ins突变对已有的EGFR-TKI疗效有限
一项针对EGFR 20ins突变的研究发现，在细胞系水平上一/二/三代EGFR-TKI除了对A763_Y764insFQEA突变的IC50普遍较低，其他EGFR 20ins突变的IC50均较高（图6）。这说明大多数EGFR 20ins需要更高浓度的药物才能得到抑制。
图6. 不同EGFR突变的Ba/F3细胞对各种 EGFR-TKI的体外敏感性
该研究亦纳入了59例携带EGFR 20ins并接受一代EGFR-TKI治疗的患者疗效汇总分析，结果表明：A763_Y764insFQEA突变患者的ORR高达86%，但整体20ins人群的ORR只有17%，而且很多20ins突变类型对一代TKI没有响应。
图7. EGFR少见突变肺癌患者对第一代EGFR-TKI的临床反应数据汇总
NCCN NSCLC指南也指出EGFR 20号外显子突变具有异质性，大部分EGFR 20ins突变对 EGFR-TKI治疗缺乏响应，仅A763_Y764insFQEA突变对TKI治疗敏感，A763_Y764insLQEA突变对TKI治疗可能敏感，所以患者检测时需要明确区分是哪一种类型的突变，以精准决策用药。
图8. NCCN指南关于EGFR 20ins突变和用药的介绍
EGFR 20ins突变的靶向药物研究进
目前对于EGFR 20ins突变可推荐的靶向药物包括Amivantamab、TAK-788、奥希替尼和波奇替尼等，其中Amivantamab刚获得FDA批准上市，TAK-788已经被美A国FDA授予突破性疗法认定，其他的药物均在临床研究当中。基于的数据主要如下：
1）Amivantamab（JNJ-6372）
2019年ASCO [2019ASCO#9009]报道了JNJ-6372 I期临床研究结果：研究纳入了108例经治的携带EGFR突变（包括敏感突变、20ins及其他罕见突变）的晚期NSCLC患者，接受JNJ-6372治疗。总ORR达到了28%。值得关注的是，在EGFR 20ins亚组分析中（27例），DCR（疾病控制率）达到100%，ORR为30%（其中2例是波奇替尼耐药的患者）。今年WCLC数据更新ORR达到了40%，DOR也达到了11.1个月。目前国内JNJ-6372（JNJ-61186372）治疗携带EGFR 20ins晚期NSCLC患者的临床试验正在招募中[CTR20190589]。
2）TAK-788（Mobocertinib）
2019年ASCO [abstract #9007]报道了TAK-788(AP32788)的临床I/II研究结果，结果显示TAK-788对EGFR 外显子20插入突变患者有抗肿瘤活性，confirmed ORR为43%，所有患者的中位PFS 为7.3个月 [NCT02716116]。2020 ESMO 更新了160mg QD的条件下的最新研究结果，最终ORR为43%，DOR为13.9个月，mPFS为7.3个月。目前国内TAK-788胶囊针对携带EGFR 20ins且至少接受过局部晚期或转移性NSCLC 1线治疗的患者的II期研究正在招募中[CTR20190582]。
另外，今年6月召开的ASCO大会公布了I/II期EXCLAIM研究（96例经治患者）的结果，以及在该研究中剂量递增部分和接受过铂类化疗经治（PPP，114例）的EGFR 20ins突变NSCLC患者的结果。EXCLAIM队列中位治疗时间为6.8个月，IRC评估的ORR为25%、研究者评估的ORR为32%、PFS为7.3个月；PPP队列中位治疗时间7.4个月，IRC评估的ORR为28%，研究者评估的ORR为35%，中位PFS为7.3个月，且安全性可控（2021 ASCO#9014）。
3）奥希替尼
一项针对中国人群的研究显示，6名携带EGFR 20ins的中国NSCLC患者采用奥希替尼 80mg治疗后，4名PR，2名SD，mPFS为6.2个月[PMID: 31208370]。2020 ASCO公布了关于奥希替尼双倍剂量（160mg ）用于EGFR 20ins患者的临床试验结果，研究对20例含EGFR 20ins的患者进行了疗效评估，加大剂量的奥希替尼能进一步提高患者的PFS至9.7个月，其中4例患者达到PR，1例患者为CR，确认的ORR为24%（4/17），DCR为82%（14/17）（2020 abstract #9513）。
4）波奇替尼（Poziotinib）
2018年WCLC公布了波奇替尼治疗NSCLC患者的II期临床试验前期结果：入组44例EGFR 20外显子突变的NSCLC患者，confirmed ORR为43%（24/44），中位PFS为5.5个月[PMID:29686424]。但在今年AACR年会上[#CT081]，波奇替尼用于经治的EGFR 20ins突变NSCLC患者的Ⅱ期ZENITH20-1研究结果ORR只有14.8%（17/115），未达到研究预设的主要终点（ORR 95%CI下限＞17%），在其他次要终点上，中位PFS为4.2个月，中位缓解持续时间（DOR）为7.4个月。国内的相关临床试验也因为上述临床试验主要终点（ORR:客观缓解率）未达到预期而主动终止[CTR20191998]。
国内患者如何选择治疗
当前在中国还没有针对EGFR 20ins的靶向药物批准上市，所以患者一线治疗还是首选标准化疗，一些研究数据显示，化疗治疗EGFR 20ins可以达到58%-63%的ORR，中位PFS为6.3个月。综上国内NSCLC患者检出EGFR 20ins突变，推荐的治疗如下：
1) 海外代购FDA获批的Amivantamab药物，但刚上市可能价格比较昂贵；
2) 参与国内临床研究获得靶向药物：Amivantamab[CTR20190589]、TAK-788 [CTR20190582]；
3) 尝试大剂量的奥希替尼（160mg）治疗，需对疗效有合理预期；
4) 在无药可及的情况下，选择标准化疗治疗。
EGFR 20ins突变的检测方法
EGFR 20ins属于少见靶点突变，已发现的突变类型超过一百种，选择NGS检测更有助于发现及明确具体亚型。如果单纯采用传统的ARMS检测方法，只能检测出已知突变，未知的突变位点并不是ARMS检测方法所常规覆盖的。NGS检测可以高通量同时对数以亿计的核苷酸序列同时进行测序，从而能覆盖到包括20ins在内的所有EGFR编码区，并有效区分和明确具体的突变亚型。所以NGS更适合检测高度异质性的EGFR 20ins突变。建议有条件的患者还是要通过NGS来进行有效检测。
ChosenOne599®
ChosenLungTM 肺癌27
有效检测EGFR 20ins
求臻医学以新一代基因测序技术和先进的信息挖掘技术为基础，专注肿瘤精准医疗领域，公司自主研发的大Panel检测产品——ChosenOne599®可一次性检测599个与中国人肿瘤相关的基因，以及针对初诊初治一线寻求靶向免疫治疗的患者研发的ChosenLungTM肺癌27基因检测方案，均不仅包含EGFR的常见敏感和耐药靶点，还包含所有EGFR 20ins突变，可以准确评估本次FDA获批的Rybrevant的药物敏感性，为EGFR 20ins的NSLCL患者增添新的希望，促进NSCLC的靶向治疗更上一层楼。
