臻知识·专家访谈 | 第12期
晚期结直肠癌腹膜转移（CRC-PM）患者预后较差，接受标准化疗后中位总生存期仅为16.3个月，而其中部分患者接受肿瘤细胞减灭术（CRS）及腹腔热灌注化疗（HIPEC）可延长生存（最长达45个月），能否在分子层面筛选出接受CRS-HIPEC治疗预后更好的结直肠癌腹膜转移患者，目前尚缺乏研究。求臻医学特邀湖州市第一人民医院徐永强教授结合近期发表在Annals of Surgical Oncology上的文章进行专业解读。
我们知道在CRC患者中，需要常规检测RAS/RAF和dMMR/MSI状态。其中KRAS和BRAF在CRC中的发生率约为50%和10%，可导致患者较差的生存预后。同时，约10%-15%的结直肠癌患者存在dMMR及MSI，提示可能从免疫治疗中获益。但这些分子标志物对于CRS-HIPEC治疗的疗效预测作用未知。
本研究回顾性分析了来自意大利13家中心的437 例CRC-PM患者，均经历CRS及HIPEC治疗，总体人群中位 OS 为 42.3 个月，中位 DFS为 13.6 个月。研究发现KRAS 突变、BRAF 突变和 MS 状态都与患者生存相关，其中KRAS、BRAF 突变患者的5 年 OS率显著差于野生型 (WT) 患者（ 29.4% 、26.8% vs 51.5%）。微卫星不稳定性（MSI）患者的生存期比微卫星稳定性（MSS）患者长（5年OS，58.3% vs 36.7%）。 MSI/WT患者预后最好，MSS/WT 和 MSI/突变患者的生存率相似，而 MSS/突变患者的预后最差（5 年 OS，70.6%、48.1%、23.4%）。DFS 也获得了类似的结果。
总而言之，本研究表明对于符合接受肿瘤细胞减灭术（CRS）+腹腔热灌注化疗的 CRC-PM患者，临床和病理评估标准之外还需要结合患者的分子特征，因为KRAS/BRAF 突变和微卫星状态均能影响患者的生存预后，通过现在广泛应用的NGS检测能够帮助患者确定这些分子层面的信息，此外基于NGS技术的多基因检测还能帮助科学家和临床医生发现更多肿瘤患者治疗疗效和生存预后相关的生物标志物，助力肿瘤患者的全程管理。
摘要
在结直肠癌腹膜转移患者中，肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）可延长患者生存。本研究通过对接受CRS-HIPEC治疗的437名结直肠癌腹膜转移（CRC-PM）患者的临床病理信息、KRAS/NRAS/BRAF突变及微卫星（MS）状态与生存预后进行关联，发现KRAS突变（p = 0.005）、BRAF突变（p =0.01）和MS状态（p = 0.04）与总生存相关。
与野生型（WT）患者相比，KRAS和BRAF突变患者的5年OS率较低（29.4% 和 26.8% vs 51.5%），MSI患者较MSS患者的5年OS率延长（58.3% vs 36.7%）。MSI/WT患者预后最佳，MSS/WT和MSI/突变患者预后相似，MSS/突变患者预后最差（5年OS率分别为 70.6%，48.1%，23.4%； p = 0.0001）。多因素分析发现，OS与腹膜癌指数指数（PCI）、淋巴结状态等多个因素相关，DFS分析中也观察到类似结果。这提示临床对于有腹膜转移的CRC患者选择CRS-HIPEC治疗时，应充分考虑分子特征（KRAS/BRAF）和MS状态。
研究背景
未经治疗的晚期结直肠癌（CRC）患者中位生存期仅9个月，经过系统化疗的患者生存可延长至24个月。约19%的患者根治术后出现腹膜转移（PM），这类患者比其他转移部位的预后较差，接受标准化疗后中位OS仅为16.3个月。其中部分患者接受CRS-HIPEC治疗可延长生存（最长达45个月）。CRC患者中，KRAS及BRAF突变率分别为50%、10%，可导致较差的预后。同时，约10%-15%患者存在dMMR及MSI，可能从免疫治疗中获益。但目前尚无证据支持上述生物标志物状态在CRC-PM患者中的预后预测作用。
研究方法
回顾性分析了来自意大利13家中心的CRC-PM患者，均接受CRS-HIPEC治疗。收集临床病理学信息，并检测KRAS/NRAS/BRAF基因及MS状态信息。
研究结果
1.患者临床特征
437例患者中位腹膜肿瘤指数（PCI）为9。84%的患者术后无残余病灶（CC0），16%的患者术后残余病灶小于2.5mm（CC1）。85.7%原发肿瘤位于结肠，13.8%位于直肠。97.4%的肿瘤为T3-T4，其中1/3为N0。仅6.7%的肿瘤为高分化（G1），1/3为粘液癌，2.5%为印戒细胞癌。70%的患者在CRS-HIPEC之前接受了系统化疗。52.2%患者接受术后辅助化疗。仅2例MSI患者接受免疫治疗（CRS治疗前后）。
表1. 患者临床特征
2.突变及微卫星状态
42.8%的患者为RAS/RAF野生型（WT）。46.2%的患者检出KRAS突变，位于密码子12、13、146、61。NRAS及BRAF突变率分别为3%、6.6%。13.2%的患者检出MSI，其中13.3%同时携带KRAS突变，20.1%携带BRAF突变。
3. OS和DFS
随访期内有72.9%患者出现复发，41.5%患者因疾病死亡。中位OS为42.3个月，中位DFS为13.6个月。局部DFS（仅腹膜复发）为20.5个月。
4. 预后因素
单变量分析中，生存相关的预后因素为PCI、CC评分、分级、印戒细胞病理、肿瘤部位、淋巴结状态、KRAS/BRAF突变、MS状态。
表2. OS及DFS的单变量分析
KRAS突变患者的5年OS率为29.4%，BRAF突变为26.8%，野生型（WT）患者为51.5%。微卫星稳定（MSS）患者的5年OS率为36.7%，MSI患者为58.3%（表2，图1）。DFS与PCI、CC评分、淋巴结状态、分级、KRAS突变、BRAF突变及MS状态显著有关（表2，图1）。
图1. 不同KRAS/BRAF、MS状态患者的生存曲线。
二变量分析显示，无论RAS/RAF突变状态如何，MSI患者的OS均显著延长。MSI且KRAS/BRAF为野生型（MSS/WT）患者5年OS率为70.6%，而MSS伴发KRAS/BRAF突变（MSS/突变）患者的5年OS率仅为23.4%。MSI/突变患者及MSS/WT患者的5年生存率相似（48.1%）（表3，图2）。DFS结果亦同前。MSI/WT患者5年DFS率为62.5%，突变型MSS患者为3.6%（p = 0.00001）。
表3 基因突变及MS状态的二变量分析
图2. 不同突变/MS状态患者的生存曲线
多因素分析显示，OS与PCI（HR=1.05,p =0.004）、CC评分(HR=2.5,p =0.0001)、淋巴结状态(HR=1.9,p =0.003)、印戒细胞癌组织学类型(HR=2.3,p =0.04)、KRAS突变(HR=2.0,p =0.0001)、BRAF突变(HR=3.3,p =0.0001)有关，与MSI无关（图3）。KRAS/BRAF突变和MS状态联合分析发现，MSI/WT（HR=0.1,P=0.08）及MSI/突变或MSS/WT(HR=0.5,p =0.0001)与患者OS延长显著相关。与MSS/突变患者相比，MSI/WT（HR=0.3,P=0.003）及MSI/突变或MSS/WT(HR=0.5,p =0.0001)的DFS也显著延长。
图3. 多因素分析结果
讨论
结直肠癌腹膜转移患者生存期显著劣于其他部位转移（肝脏、肺、淋巴结）患者，CRS-HIPEC治疗可将部分患者生存期延长至43个月。
本研究表明CRS-HIPEC对于某些经选择的结直肠癌孤立PM患者有确切疗效，中位生存期达42.3个月，与既往报道一致。本研究从分子层面上首次通过大样本证实KRAS及BRAF突变对CRC-PM患者OS及DFS具有负向预测作用，并观察到MSI状态与预后相关，单变量分析显示MSI与生存显著延长有关。
一个值得注意的信息是，MSI在KRAS/BRAF突变患者中似乎存在保护作用，因为研究观察到MSI/突变患者生存显著优于MSS/突变患者。以上内容提示临床RAS/RAF和MS状态检测的必要性，可考虑作为CRS-HIPEC患者风险分层的新因素。近些年来，腹膜手术的地位逐渐提升，CRS联合围手术期化疗多模式治疗策略成为标准治疗。本研究结果还发现PCI及CC评分是预测生存及疾病复发方面的独立因素。
总结
CRC PM患者选择CRS-HIPEC治疗的时候除了考虑临床和病理因素之外，需要结合肿瘤的分子特征（如KRAS和BRAF突变、MS状态）才能更好的细分人群，提示更精准的预后信息。借助于NGS多基因检测技术，我们不单单能够获取上述分子信息，还能获知患者更多生物标志物的个性化信息，未来能推动CRC PM患者生存预后更精准的预测模型的构建，使患者生存获益最大化。
参考文献：
Microsatellite and RAS/RAF Mutational Status as Prognostic Factors in Colorectal Peritoneal Metastases Treated with Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC). ANN Surg Oncol. 2021 Nov 16.
